Злокачественный нейролептический синдром. Причины злокачественного нейролептического синдрома.

Чаще всего злокачественный нейролептический синдром развивается при применении высоких доз сильнодействующих нейролептиков (например, галоперидола или фторфеназина), особенно препаратов пролонгированного действия. Но ЗНС возможен при применении любого нейролептика, включая клозапин, рисперидон и дроперидол, хотя при приеме атипичных нейролептиков риск ЗНС все же меньше. ЗНС чаще возникает при быстром увеличении дозы нейролептика и одновременном приеме нескольких нейролептиков, а также при комбинации нейролептика с препаратом лития. Описаны случаи ЗНС при назначении относительно невысоких доз нейролептиков, что может указывать на идиосинкразический характер осложнения и наличие наследственной предрасположенности к нему.
Однако о семейных случаях злокачественного нейролептического синдрома (в отличие от синдрома злокачественной гипертермии) не сообщалось.

Злокачественный нейролептический синдром может проявиться в любом возрасте, но чаще наблюдается у молодых мужчин. ЗНС описан у больных с различными психиатрическими диагнозами (шизофренией, аффективными психозами, делирием, неврозами, умственной отсталостью). Факторами риска ЗНС являются интеркуррентная инфекция, физическое истощение, нарушения водно-электролитного баланса (в первую очередь дегидратация или гипонатриемия), дисфункция щитовидной железы, органическое заболевание ЦНС. Описаны случаи развития ЗНС после отмены холинолитиков, однако и их прием не предупреждает ЗНС.

нейролептический синдром

Риск злокачественного нейролептического синдрома выше у больных, имевших ранее экстрапирамидные осложнения при применении нейролептиков, а также при алкоголизме и дефиците железа. При органическом поражении головного мозга выше не только риск ЗНС, но и летальность. Возможно, определенное значение имеет низкое содержание сывороточного железа, выявляемое у части больных с ЗНС.

Сходный синдром может возникать при лечении метоклопрамидом, амоксапином и резерпином. У больных с экстрапирамидными заболеваниями (болезнь Паркинсона, гепатолентикулярная дегенерация, мультисистемная атрофия, болезнь диффузных телец Леви) аналогичные проявления возможны не только при приеме нейролептиков, но и при внезапном прекращении приема леводопы. Хотя в литературе имеются сообщения о развитии ЗНС на фоне применения трициклических антидепрессантов, фенитоина (дифенина), карбамазепина, кокаина, «экстази», в этих случаях, по всей видимости, имела место лекарственная лихорадка, сочетавшаяся с неспецифическими неврологическими симптомами.

Патогенез остается невыясненным, но предполагают, что в развитии злокачественного нейролептического синдрома играет роль снижение активности дофаминергических систем. Это косвенно подтверждается случаями возникновения аналогичного синдрома после внезапной отмены препаратов леводопы.

Хотя, в отличие от феноменологически близкого синдрома злокачественной гипертермии, ригидность при ЗСН обусловлена в первую очередь блокадой дофаминовых рецепторов в стриатуме, а не периферическими механизмами (повышением концентрации кальция в мышечных волокнах), ЗНС, как и злокачественная гипертермия, включаются в спектр состояний, характеризующихся гиперметаболизмом мышечной ткани, который является своего рода «единым конечным путем» для этих синдромов. Блокада дофаминовых рецепторов в стриатуме, помимо ригидности, способна вызывать также дистонию, хорею и другие двигательные расстройства.

Клиническая картина злокачественного нейролептического синдрома.

Злокачественный нейролептический синдром проявляется тетрадой симптомов:
— гипертермия (обычно выше 37С);
— генерализованная мышечная ригидность;
— спутанность или угнетение сознания (вплоть до комы);
— вегетативные расстройства (профузное потоотделение, тахикардия и другие нарушения ритма сердца, колебания артериального давления, бледность кожи, сиалорея, одышка, нарушение мочеиспускания).

У 30% больных наблюдается также дистония (включая окулогирные кризы), у половины больных — тремор. Часто отмечаются акинезия, дизартрия, мутизм, тризм, дисфагия, опистотонус, нистагм. В ряде случаев возникают миоклония, хореиформный гиперкинез, эпилептические припадки. Часто отмечаются симптомы дегидратации (сниженный торгор и влажность кожных покровов, сухость слизистой языка).

Симптоматика обычно достигает пика в течение 24—72 ч, но иногда развивается в течение нескольких часов. Из-за выраженной ригидности мышц грудной клетки возникает дыхательная недостаточность. Тяжелый спазм скелетных мышц может вызывать рабдомиолиз, который приводит к увеличению уровня креатинфосфокиназы в крови (обычно более чем в 100 раз) и миоглобинурии с последующей острой почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом, гипоксией. Осложнениями ЗНС могут быть также аспирационная пневмония, инфаркт миокарда, ДВС-синдром, сепсис, тромбоз глубоких вен голени, шок, синдром мышечных лож, нейрогенный отек легких, некротизирующий колит, паралитический илеус.

При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитоз (до 10—40 тыс/мкл), иногда со сдвигом влево, увеличение активности в крови креатинфосфокиназы, лактатдегирогеназы и других мышечных ферментов, признаки сгущения крови, азотемии, иногда увеличение активности печеночных ферментов (при повреждении печени), гиперкальциемию и другие электролитные нарушения. Состав цереброспинальной жидкости не меняется.

Злокачественный нейролептический синдром заканчивается летальным исходом в 10—20% случаев. Причиной смерти чаще всего бывают тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая аспирационная пневмония, респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность. В последние годы летальность при ЗНС удалось снизить благодаря раннему распознаванию и совершенствованию методов интенсивной терапии.

Если больной выживает, то в течение 1—2 недель обычно происходит регресс симптомов, однако в части случаев некоторые симптомы (паркинсонизм, дискинезия, атаксия, когнитивные нарушения) могут сохраняться в течение 3—8 недель и более. Более медленное восстановление отмечается после введения препаратов-депо, а также у больных с шизофренией (по сравнению с больными аффективными психозами).

- Читать далее "Дифференциальный диагноз злокачественного нейролептического синдрома. Лечение злокачественного нейролептического синдрома."

Оглавление темы "Лекарственные дистонии. Нейролептический синдром.":
1. Лекарственная дистония. Причины лекарственной дистонии.
2. Клиническая картина дистонии. Диагностика и лечение острой дистонии.
3. Поздняя дистония. Клиническая картина поздней дистонии.
4. Дифференциальный диагноз поздней дистонии. Лечение поздней дистонии.
5. Лекарственный тремор. Акатизия.
6. Патогенез акатизии. Клиническая картина акатизии.
7. Лечение акатизии. Лекарственная хорея.
8. Лекарственные тики. Лекарственная миоклония.
9. Злокачественный нейролептический синдром. Причины злокачественного нейролептического синдрома.
10. Дифференциальный диагноз злокачественного нейролептического синдрома. Лечение злокачественного нейролептического синдрома.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: