До XX столетия внематочная беременность почти всегда оканчивалась трагически из-за поздней постановки диагноза и отсутствия эффективных методов лечения. Сегодня более быстрая и точная диагностика заболевания, являющаяся первоочередной задачей клинициста, призвана уменьшить заболеваемость и исключить смертность. Ранняя диагностика эктопической беременности расширяет спектр возможных методов ее лечения.

Вместо традиционных методов лапаротомии и резекции фаллопиевых труб или сальпингэктомии у клинически стабильных пациенток могут быть применены минимально инвазивные хирургические методы (лапароскопия) и сальпингостомия. В альтернативном варианте такие пациентки могут стать кандидатами на медикаментозную терапию метотрексатом. В опытных руках эти современные методы лечения позволяют добиться сравнительно успешных показателей, сохраняя при этом для женщины возможность деторождения в будущем.

Всем пациенткам с подозрением на эктопическую беременность должен быть установлен внутривенный катетер для незамедлительной гидратации кристаллоидными растворами в случае нестабильной гемодинамики, которая может развиться вследствие внутрибрюшинного кровотечения. Перед хирургическим вмешательством необходимо определить у женщины группу крови и приготовить несколько упаковок совместимой эритроцитарной массы — на случай возможной при хирургическом вмешательстве кровопотери.

Лапароскопия стала самым распространенным хирургическим вмешательством при лечении внематочной беременности, им пользуются большинство оперирующих гинекологов — в первую очередь, благодаря более высокому уровню комфорта. Однако лапаротомия остается методом выбора у пациенток с нестабильной гемодинамикой в случаях разрыва трубы при внематочной беременности.

Лапаротомический и лапароскопический доступы при лечении эктопической беременности были сопоставлены в трех проспективных рандомизированных сравнительных исследованиях. По результатам каждого из них, был сделан вывод, что лапароскопия предпочтительнее лапаротомии. Лапароскопия приводит к меньшим кровопотерям, для нее характерны меньшие требования к аналгезии и более короткий период пребывания в стационаре.
Все три исследования сочли лапароскопию менее затратной в экономическом отношении.

Неудивительно, что Cochrane в своем обзоре хирургических методов лечения эктопической беременности заключил, что лапароскопия служит предпочтительной терапией для пациенток, если их состояние позволяет ее применение.

Диагностическая лапаротомия у тяжелых больных при внематочной беременности

Диагностическая лапаротомия все еще показана при лечении пациенток с нестабильной гемодинамикой, с разрывом фаллопиевой трубы, вызвавшим обширное внутрибрюшное кровотечение, ведущее к уменьшению объема циркулирующей крови. Таких больных доставляют в операционную в состоянии коллапса, у них регистрируют артериальную гипотензию и тахикардию. Без немедленного вмешательства у них может развиться гиповолемический шок.

После срочной оценки состояния и его стабилизации должно последовать неотложное хирургическое вмешательство под общим обезболиванием. Хотя лапаротомия обычно служит наиболее подходящим доступом, если гемодинамическая стабильность может быть восстановлена внутривенным вливанием, некоторые опытные гинекологи находят приемлемым и лапароскопический доступ, даже при разрыве маточной трубы и связанном с ним гемоперитонеуме, если доступен отсос-ирригатор с большим диаметром отверстия (10 мм), чтобы обеспечить необходимый обзор тазовых органов.

Вне зависимости от избранного доступа возмещение кровопотери — приоритетная необходимость у любой больной с первыми признаками геморрагического шока. Следующий шаг — установка широкопросветного внутривенного катетера, для быстрого восстановления объема крови в сосудистом русле.

Перед началом операции должны быть подготовлены проверенные на совместимость, по меньшей мере, 4 упаковки эритроцитарной массы, поскольку возможна дополнительная кровопотеря: при вскрытии брюшной полости прекратится тампонада сосудов, которую обеспечивало повышенное внутрибрюшное давление.

Упаковки эритроцитарной массы должны быть предоставлены в распоряжение анестезиолога. Их использование зависит от психологического состояния больной и необходимости замещения коллоидных растворов с учетом того, что молодые здоровые пациентки обычно хорошо переносят анемию. При замещении кровопотери к каждым 4 упаковкам эритроцитарной массы обычно прилагаются две упаковки свежезамороженной плазмы для восстановления факторов свертываемости. В течение всей операции необходим мониторинг состава крови и коагуляционного профиля.

Лапаротомия с использованием разреза по Пфанненштилю предоставляет быстрый доступ к брюшной полости. При осмотре тазовых органов необходимо быстро определить локализацию имплантации внематочной беременности. Затем зажим Келли накладывают на проксимальную часть маточной трубы, около трубного угла матки. Это действие фактически позволяет избежать дальнейшей кровопотери, поскольку в основном кровь поступает в фаллопиевы трубы через ответвления маточной артерии.

Второй зажим Келли накладывают вдоль брыжейки маточной трубы так, чтобы он соприкасался с концом первого зажима. Таким образом все кровеносные сосуды брыжейки маточной трубы пережимают. Альтернативный способ — последовательное наложение зажимов как можно ближе к фаллопиевой трубе, этот прием описан Damario и Rock. Затем всю фаллопиеву трубу и плодное яйцо оперативно удаляют единым блоком. На пересеченные ткани накладывают швы из викрила 2-0 или 3-0 либо другого синтетического рассасывающегося материала. После того как хирург убедился в эффективности гемостаза, из полости малого таза следует удалить жидкую кровь и кровяные сгустки, объем которых может составить несколько литров.

Лапаротомия может оказаться предпочтительной не только по причине гемодинамической нестабильности. Другие клинические показания к лапаротомии таковы:
• Перенесенные множественные хирургические операции на органах малого таза с наличием обширных тазовых спаек или серьезным подозрением на их существование.
• Медицинские предпосылки, исключающие использование лапароскопии.
• Внематочная беременность, расположенная вне фаллопиевой трубы, при которой выполнить лапароскопическую резекцию технически сложно.
• Несоответствующее оборудование и недостаточный опыт врача для безопасного удаления эктопической беременности с помощью лапароскопического доступа.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лапароскопия при внематочной беременности. Техника операций"

1. ЭКО и внематочная беременность. Разрыв фаллопиевых труб
2. Клиника и обследование при внематочной беременности. Симптомы
3. УЗИ в диагностике внематочной беременности. Подтверждение маточной беременности
4. Хорионический гонадотропин человека при внематочной беременности. bХГЧ
5. Взятие проб из полости матки при внематочной беременности. Анализы
6. Диагностический алгоритм при подозрении на внематочную беременность. Скрининг
7. Лечение внематочной беременности. Лапаротомия
8. Лапароскопия при внематочной беременности. Техника операций
9. Персистирующая внематочная беременность. Сальпингостомия и сальпингэктомия
10. Лечение внематочной беременности метотрексатом. Механизм действия