Лапароскопия при внематочной беременности. Техника операций

Лапароскопия — самая распространенная техника хирургического лечения в большинстве случаев эктопической беременности. Обычно необходимы, как минимум, три прокола для проникновения в брюшную полость и осуществления полноценных манипуляций на пораженной трубе и в участке иссечения. Лапароскопический порт обычно располагают в области пупка, используют также два дополнительных 5-миллиметровых инструментальных порта.

Один из них размещают на средней линии живота, на 4 см выше лобкового симфиза, второй — приблизительно на 8 см выше лобкового симфиза и на 8 см латеральнее срединной линии (чтобы обойти нижние надчревные сосуды), на стороне, противоположной эктопической беременности. Один из этих разрезов часто необходимо бывает расширить для извлечения удаленного операционного материала, особенно в случае сальпингэктомии.
Возможно использование эндоскопического контейнера для облегчения извлечения макропрепарата из брюшной полости без фрагментации, через 10-миллиметровый порт.

Сальпингэктомия при внематочной беременности. Хирургическая последовательность действий при сальпингэктомии во многом аналогична той, что используют при лапаротомии. Кровь и сгустки удаляют из полости малого таза посредством ирригации и аспирации таким образом, чтобы оперируемая труба стала хорошо видна. Трубу зажимают с того конца, откуда начнется отсечение.

По возможности резекцию фаллопиевой трубы начинают проксимальнее трубного угла матки и продолжают по направлению к фимбриям. При менее удачном доступе резекцию можно совершать в обратном направлении.
Видимо, проще всего провести отсечение фаллопиевой трубы и обеспечить закрытие раны в месте прикрепления к матке с помощью биполярного коагулятора. Брыжейку маточной трубы коагулируют с помощью биполярной каутеризации, а затем отделяют от фаллопиевой трубы. Если универсальный коагуляционно-режущий инструмент недоступен, можно воспользоваться биполярными щипцами, а затем лапароскопическими ножницами.

Брыжейка маточной трубы должна быть отрезана как можно ближе к фаллопиевой трубе, чтобы не повредить брыжеечные сосуды, снабжающие кровью матку. Другие способы лапароскопической сальпингэктомии подразумевают использование эндоскопического наложения скобок и готовых эндоскопических лигатур.

лапароскопия при внематочной беременности

Сальпингостомия при внематочной беременности

Органосохраняющее хирургическое лечение эктопической беременности можно провести методом саль-пингостомии или сегментарной резекции пораженного сегмента фаллопиевой трубы. Сегментарную резекцию проводят в основном при эктопической беременности, расположенной в области устья фаллопиевой трубы, так как просвет здесь уже, а циркулярный слой мышечной оболочки толще, чем в ампулярной части.

Данное анатомическое различие может привести к возрастанию риска непроходимости трубы в этом участке после продольной сальпингостомии, проведенной на данном сегменте трубы. Цель сегментарной резекции — сохранение возможности анастомозирования трубных сегментов с помощью микрохирургических методов, которое можно выполнить на начальном или последующем этапе хирургического вмешательства.

Успешное использование ЭКО, для реализации которого наличие фаллопиевых труб необязательно, сделало метод восстановления фаллопиевой трубы после эктопической беременности менее используемым и не столь практически необходимым.

С другой стороны, сальпингостомия стала стандартной процедурой лапароскопической резекции при эктопической беременности, хотя эту операцию можно также осуществить лапаротомически. После идентификации эктопической беременности фаллопиеву трубу иммобилизуют атравматическим лапароскопическим зажимом. Затем проводят 10-15-миллиметровый продольный разрез на противоположной брыжейке поверхности фаллопиевой трубы, в наиболее расширенной ее части.

Продольный разрез можно провести лазером, УЗ-скальпелем, монополярной иглой или кончиком монополярных ножниц. Плодное яйцо можно удалить вымыванием из фаллопиевой трубы или отделением тупым инструментом с последующим выведением через разрез.

лапароскопия при внематочной беременности

Эктопическая беременность чаще располагается в проксимальной области расширенной фаллопиевой трубы, а кровоизлияние и сгустки крови простираются в дистальную ее часть, что и объясняет в большинстве случаев расширение фаллопиевых труб. Необходимо извлечь из трубы все ткани трофобласта, чтобы не допустить возобновления эктопической беременности, причем сделать это атравматичным способом, поскольку механическое их удаление хирургическим зажимом может привести к ложноположительному результату, что ведет к учащению случаев неполного очищения фаллопиевой трубы от тканей трофобласта.

Кровотечение в местах удаления и локализации эктопической беременности можно контролировать с помощью биполярного или, если необходимо, монополярного электрохирургического инструмента. Однако его использование должно быть по возможности ограниченным, чтобы предотвратить возможное нанесение им повреждений фаллопиевой трубе.

Другой способ минимизировать кровотечение — инъекция в область брыжейки маточной трубы, расположенную под местом локализации эктопической беременности, 10 мл разведенного раствора вазопрессина (10 ЕД в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида) перед рассечением стенки трубы. Временное местное сужение сосудов, достигнутое таким образом, позволяет свести к минимуму использование электрохирургического инструмента и ограничить повреждения, наносимые слизистой оболочке фаллопиевой трубы во время удаления внематочной беременности.

После освобождения фаллопиевой трубы от тканей трофобласта и достижения гемостаза трубу осторожно промывают и оставляют для вторичного заживления. Сальпингостомические разрезы эффективно и быстро закрываются вторичным заживлением с минимальным риском возникновения спаек. Наложение швов на сальпингостомический разрез при проведении лапароскопии и лапаротомии не имеет сравнительных преимуществ, но может увеличивать риск ишемии тканей и формирования спаек.

При проспективном исследовании не удалось выявить разницы между заживлением сальпингостомических разрезов после наложения швов и без него при лапароскопическом удалении внематочной беременности в отношении количества трубных беременностей, возникновения послеоперационных спаек и частоты возникновения беременности.

При продольной сальпингостомии с помощью лапаротомического или лапароскопического доступа репродуктивные последствия также можно считать удовлетворительными. После сальпингостомии, осуществленной с помощью любого из этих подходов, частота маточной беременности составляет приблизительно 60%, повторной эктопической беременности — 15%. Далее освещены сравнительные показатели сохранения репродуктивной функции при различных методах лечения.

Последовательность выполнения сальпингостомии посредством лапароскопического доступа:
1. Устанавливают порты лапароскопических троакаров (пупочный, надлобковый и, по меньшей мере, один вспомогательный в нижнем квадранте живота, противоположном участку расположения трубы с эктопической беременностью)
2. Устраняют гемоперитонеум с помощью отсоса-ирригатора
3. Фаллопиеву трубу захватывают и удерживают в натянутом состоянии с помощью атравматического лапароскопического зажима
4. С помощью лазера, монополярного каутера или кончика эндоскопических ножниц проводят линейный сальпингостомический разрез на противоположной брыжейке маточной трубы стенке фаллопиевой трубы

5. Плодное яйцо выводят в отверстие разреза посредством его отделения и вымывания струей жидкости (гидродиссекция) или легкими нажатиями на фаллопиеву трубу
6. Образцы тканей помещают в эндоскопический контейнер и извлекают из брюшной полости
7. Проводят ирригацию с минимальным использованием каутеризации (лучше всего использовать инструмент для каутеризации с микроскопическим рабочим концом), затем маточную трубу промывают
8. Операционный разрез фаллопиевой трубы оставляют открытым для его вторичного заживления

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Персистирующая внематочная беременность. Сальпингостомия и сальпингэктомия"

Оглавление темы "Внематочная беременность":
  1. ЭКО и внематочная беременность. Разрыв фаллопиевых труб
  2. Клиника и обследование при внематочной беременности. Симптомы
  3. УЗИ в диагностике внематочной беременности. Подтверждение маточной беременности
  4. Хорионический гонадотропин человека при внематочной беременности. bХГЧ
  5. Взятие проб из полости матки при внематочной беременности. Анализы
  6. Диагностический алгоритм при подозрении на внематочную беременность. Скрининг
  7. Лечение внематочной беременности. Лапаротомия
  8. Лапароскопия при внематочной беременности. Техника операций
  9. Персистирующая внематочная беременность. Сальпингостомия и сальпингэктомия
  10. Лечение внематочной беременности метотрексатом. Механизм действия

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: