Что такое симптом Пембертона?

Что такое симптом Пембертона?

1. О каких еще аспектах общего осмотра железы следует помнить?

При подозрении на аутоиммунное заболевание (например, на болезнь Грейвса) ищите его «внещитовидные» проявления, особенно поражение глаз и покровных тканей (ногтей и кожи). Также ищите проявления дисфункции щитовидной железы.

2. Какие дополнительные аспекты осмотра шеи важны при обследовании щитовидной железы?

• Шрамы, свидетельствующие о перенесенных операциях на щитовидной железе.
• Покраснение кожи в области основания шеи (симптом Мараньона).
• Венозное полнокровие (особенно после проведения пробы Пембертона).
• Смещение трахеи.
• Лимфаденопатия (особенно увеличение дельфийских лимфоузлов).
• Исследование узлов и кист на просвет.

3. Назовите возможные осложнения крупного зоба.

Осложнения носят преимущественно обструктивный характер: нарушение венозного оттока (полнокровие лица), сдавление пищевода и трахеи, затрудняющее глотание и дыхание. В 10% случаев загрудинного зоба появляется свистящее дыхание, в трети случаев — смещение трахеи.

Хотя при болезни Грейвса щитовидная железа может увеличиться в два раза (т.е. достигать 40 г), все же наиболее крупными оказываются многоузловые зобы.

Если крупный зоб за грудиной или в средостении сдавливает верхнюю полую вену, могут набухать вены на передней поверхности грудной клетки и шее или нарушаться отток крови от головного мозга. Если симптом обратимый, выявить его можно при помощи приема Пембертона.

4. Что такое прием Пембертона?

Прием Пембертона приводит к преходящей обструкции верхней полой вены (ВПВ) при поднятии рук вследствие «подъема» загрудинного зоба через верхнюю апертуру грудной клетки. Зоб, как пробка, закрывает вход в грудную полость и препятствует венозному оттоку.

Для проверки симптома попросите пациента поднять руки над головой (как будто он сдается). «Поднимайте руки, пока они не коснутся головы с двух сторон» — писал сам Пембертон.

При положительном симптоме «через минуту или около того станут заметны гиперемия лица, небольшой цианоз, а затем — недостаток дыхания». Итак, симптом считают положительным, если у больного развиваются либо плетора лица (синюшная или розоватая окраска шеи и/или лица вследствие венозного застоя), либо ощущение тяжести в голове, головокружение и нехватка воздуха.

В тяжелых случаях «пробка» из щитовидной железы вызывает одышку и гипотонию. Если в течение трех минут после поднятии рук ничего не происходит, симптом считают отрицательным.

5. Каково клиническое значение положительного симптома Пембертона?

Появление плеторы лица после поднимания рук (симптом Пембертона) свидетельствует о повышении давления в грудной полости. Симптом также имеет прогностическое значение: при его наличии заболевание чаще протекает тяжело, сопровождается непроходимостью дыхательных путей, снижением максимальной скорости выдоха, тромбозом правой подключичной и подмышечных вен. Поэтому прием Пембертона проводят всем пациентам с:
• Зобом и появлением симптомов при изменении положения головы и шеи.
• Крупным зобом на шее.
• Признаками загрудинного увеличения щитовидной железы.

Помните, что венозная обструкция при загрудинном зобе, в 10-20% случаев сопровождающемся расширением вен шеи и грудной клетки, встречается часто. Полная обструкция ВПВ развивается редко, но также возможна. У большинства пациентов, однако, заболевание протекает практически бессимптомно, за исключением невозможности пропальпировать нижний полюс железы, что должно заставить заподозрить наличие загрудинного зоба.

Если сомневаетесь, попросите пациента сделать глоток, вытянуть шею; либо покашлять, провести приемы Вальсальвы или Пембертона — чтобы увеличить давление в грудной полости.

6. Специфичен ли симптом Пембертона для загрудинного зоба?

Нет. Он может встречаться при преходящем синдроме ВПВ при лимфомах или других опухолях верхнего средостения, а также при синдроме верхней апертуры грудной клетки.

7. Кто такой Пембертон?

Хью Спеар Пембертон (Hugh Spear Pemberton; 1890-1956) был выпускником Ливерпульского университета, отслужившим в армии в Первую мировую войну и работавшим в Северной больнице {Northern Hospital) Ливерпуля всю жизнь, до внезапной кончины в январе 1956 г. (всего через год после выхода на пенсию).

Будучи эндокринологом и специализируясь в области сахарного диабета, Пембертон также писал статьи о тиреотоксикозе, заболеваниях периферических кровеносных сосудов и обустройстве больниц. Описание симптома, названного в его честь, появилось в виде короткого письма в журнале «Ланцет» («The Lancet») в 1946 г.

Спустя 3 года (в 1949 г.) прием Пембертона был представлен на бэйлисовских «Демонстрациях общих симптомов в клинической хирургии» (Bailey's Demonstration of Physical Signs in Clinical Surgery), после чего вошел в большинство пособий по клиническому обследованию.

Симптом Пембертона. Женщина 58 лет в течение 20 лет страдает зобом.
В течение последних двух месяцев отмечает прогрессирование одышки при нагрузке, периодическое возникновение хрипов и удушья в положении лежа на спине. Ранее указанных симптомов не было.
А. При осмотре выявлено диффузное увеличение щитовидной железы; узлы и нижние полюса железы не пальпировались.
Б. При одновременном поднятии обеих рук (прием Пембертона) появляется заметное полнокровие лица, вызванное сдавлением яремных вен. Концентрации тиреотропина и свободного тироксина в сыворотке крови нормальные.
В. На компьютерной томограмме виден крупный зоб, выступающий в передние отделы верхнего средостения и вызывающий сдавление и отклонение трахеи. После тиреоидэктомии эти симптомы исчезли.
При патоморфологическом исследовании обнаружен многоузловой зоб.

- Читать далее "Советы по аускультации щитовидной железы"

Оглавление темы "Осмотр шеи пациента":