Что такое симптом Пембертона?

1. О каких еще аспектах общего осмотра железы следует помнить?

При подозрении на аутоиммунное заболевание (например, на болезнь Грейвса) ищите его «внещитовидные» проявления, особенно поражение глаз и покровных тканей (ногтей и кожи). Также ищите проявления дисфункции щитовидной железы.

2. Какие дополнительные аспекты осмотра шеи важны при обследовании щитовидной железы?

• Шрамы, свидетельствующие о перенесенных операциях на щитовидной железе.
• Покраснение кожи в области основания шеи (симптом Мараньона).
• Венозное полнокровие (особенно после проведения пробы Пембертона).
• Смещение трахеи.
• Лимфаденопатия (особенно увеличение дельфийских лимфоузлов).
• Исследование узлов и кист на просвет.

3. Назовите возможные осложнения крупного зоба.

Осложнения носят преимущественно обструктивный характер: нарушение венозного оттока (полнокровие лица), сдавление пищевода и трахеи, затрудняющее глотание и дыхание. В 10% случаев загрудинного зоба появляется свистящее дыхание, в трети случаев — смещение трахеи.

Хотя при болезни Грейвса щитовидная железа может увеличиться в два раза (т.е. достигать 40 г), все же наиболее крупными оказываются многоузловые зобы.

Если крупный зоб за грудиной или в средостении сдавливает верхнюю полую вену, могут набухать вены на передней поверхности грудной клетки и шее или нарушаться отток крови от головного мозга. Если симптом обратимый, выявить его можно при помощи приема Пембертона.

Синдром верхней полой вены

4. Что такое прием Пембертона?

Прием Пембертона приводит к преходящей обструкции верхней полой вены (ВПВ) при поднятии рук вследствие «подъема» загрудинного зоба через верхнюю апертуру грудной клетки. Зоб, как пробка, закрывает вход в грудную полость и препятствует венозному оттоку.

Для проверки симптома попросите пациента поднять руки над головой (как будто он сдается). «Поднимайте руки, пока они не коснутся головы с двух сторон» — писал сам Пембертон.

При положительном симптоме «через минуту или около того станут заметны гиперемия лица, небольшой цианоз, а затем — недостаток дыхания». Итак, симптом считают положительным, если у больного развиваются либо плетора лица (синюшная или розоватая окраска шеи и/или лица вследствие венозного застоя), либо ощущение тяжести в голове, головокружение и нехватка воздуха.

В тяжелых случаях «пробка» из щитовидной железы вызывает одышку и гипотонию. Если в течение трех минут после поднятии рук ничего не происходит, симптом считают отрицательным.

5. Каково клиническое значение положительного симптома Пембертона?

Появление плеторы лица после поднимания рук (симптом Пембертона) свидетельствует о повышении давления в грудной полости. Симптом также имеет прогностическое значение: при его наличии заболевание чаще протекает тяжело, сопровождается непроходимостью дыхательных путей, снижением максимальной скорости выдоха, тромбозом правой подключичной и подмышечных вен. Поэтому прием Пембертона проводят всем пациентам с:
• Зобом и появлением симптомов при изменении положения головы и шеи.
• Крупным зобом на шее.
• Признаками загрудинного увеличения щитовидной железы.

Помните, что венозная обструкция при загрудинном зобе, в 10-20% случаев сопровождающемся расширением вен шеи и грудной клетки, встречается часто. Полная обструкция ВПВ развивается редко, но также возможна. У большинства пациентов, однако, заболевание протекает практически бессимптомно, за исключением невозможности пропальпировать нижний полюс железы, что должно заставить заподозрить наличие загрудинного зоба.

Если сомневаетесь, попросите пациента сделать глоток, вытянуть шею; либо покашлять, провести приемы Вальсальвы или Пембертона — чтобы увеличить давление в грудной полости.

6. Специфичен ли симптом Пембертона для загрудинного зоба?

Нет. Он может встречаться при преходящем синдроме ВПВ при лимфомах или других опухолях верхнего средостения, а также при синдроме верхней апертуры грудной клетки.

7. Кто такой Пембертон?

Хью Спеар Пембертон (Hugh Spear Pemberton; 1890-1956) был выпускником Ливерпульского университета, отслужившим в армии в Первую мировую войну и работавшим в Северной больнице {Northern Hospital) Ливерпуля всю жизнь, до внезапной кончины в январе 1956 г. (всего через год после выхода на пенсию).

Будучи эндокринологом и специализируясь в области сахарного диабета, Пембертон также писал статьи о тиреотоксикозе, заболеваниях периферических кровеносных сосудов и обустройстве больниц. Описание симптома, названного в его честь, появилось в виде короткого письма в журнале «Ланцет» («The Lancet») в 1946 г.

Спустя 3 года (в 1949 г.) прием Пембертона был представлен на бэйлисовских «Демонстрациях общих симптомов в клинической хирургии» (Bailey's Demonstration of Physical Signs in Clinical Surgery), после чего вошел в большинство пособий по клиническому обследованию.

Симптом Пембертона
Симптом Пембертона. Женщина 58 лет в течение 20 лет страдает зобом.
В течение последних двух месяцев отмечает прогрессирование одышки при нагрузке, периодическое возникновение хрипов и удушья в положении лежа на спине. Ранее указанных симптомов не было.
А. При осмотре выявлено диффузное увеличение щитовидной железы; узлы и нижние полюса железы не пальпировались.
Б. При одновременном поднятии обеих рук (прием Пембертона) появляется заметное полнокровие лица, вызванное сдавлением яремных вен. Концентрации тиреотропина и свободного тироксина в сыворотке крови нормальные.
В. На компьютерной томограмме виден крупный зоб, выступающий в передние отделы верхнего средостения и вызывающий сдавление и отклонение трахеи. После тиреоидэктомии эти симптомы исчезли.
При патоморфологическом исследовании обнаружен многоузловой зоб.

- Читать далее "Советы по аускультации щитовидной железы"

Оглавление темы "Осмотр шеи пациента":
  1. Советы по осмотру шеи
  2. Советы по осмотру образований средней линии шеи
  3. Советы по осмотру образований боковой поверхности шеи
  4. Советы по осмотру образований заднего треугольника шеи
  5. Советы по осмотру слюнных желез
  6. Советы по осмотру щитовидной железы
  7. Советы по пальпации щитовидной железы
  8. Что такое симптом Пембертона?
  9. Советы по аускультации щитовидной железы
  10. Советы по осмотру зоба - увеличения щитовидной железы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: