Советы по осмотру щитовидной железы

«Нью-Йорк — щитовидная железа американской нации». Кристофер Морли (1890-1957)

Возможно, для загруженных работой врачей-терапевтов исследование щитовидной железы имеет не самое большое значение. Однако по количеству ошибок при осмотре пациента, а также по недостатку уверенности у врачей первичного звена она занимает второе место после сердца. Совершенствование знаний и навыков поможет клиницистам более рационально назначать дорогостоящее УЗ-исследование щитовидной железы и своевременно выявлять гипертиреоз у пациентов молодого возраста, страдающих тревожностью.

1. Назовите анатомические ориентиры щитовидной железы.

Это выступ гортани и перстневидный хрящ. Начните осмотр с поиска подъязычной кости — подковообразного подвижного образования, расположенного непосредственно под нижней челюстью. Под ней по V-образной форме, вырезке в центре верхнего края (выступу гортани) вы опознаете наиболее выступающее образование на шее — щитовидный хрящ (адамово яблоко).

Непосредственно под ним, отделенное небольшим углублением (перстнещитовидным углублением), расположено горизонтальное кольцо перстневидного хряща. Под ним, в 4 см от выступа гортани, находится перешеек щитовидной железы. Он соединяет две боковые доли железы, пересекая трахею на уровне второго, третьего и иногда даже четвертого колец.

Обратите внимание, что расстояние между перешейком и анатомическими ориентирами (перстневидным хрящом и выступом гортани) у всех людей одинаково, тогда как расстояние между выступом гортани и вырезкой грудины различается. Это может приводить как к низкому, так и к высокому расположению щитовидной железы на шее.

2. Каким образом доли щитовидной железы расположены по отношению к другим анатомическим образованиям шеи?

Две боковые доли щитовидной железы отходят от ее перешейка ниже перстневидного хряща и огибают с обеих сторон трахею и пищевод, распространяясь назад и вверх, как две ветви буквы «V». Длина каждой доли составляет 3-5 см. Верхние края долей достигают внизу уровня пятого или шестого кольца трахеи (2 см выше ключиц), а нижние края — середины щитовидного хряща.

Вся щитовидная железа, за исключением перешейка, прикрыта тонкими полосками мышц. Из них при осмотре видны только грудино-ключично-сосцевидные (ГКСМ). Фасциальный футляр щитовидной железы продолжается претрахеальной фасцией перстневидного хряща и подъязычной кости, что заставляет перешеек щитовидной железы во время глотания подниматься и опускаться вместе с гортанью и позволяет отличить щитовидную железу от других образований шеи.

3. Что такое пирамидальная доля?

Это направленный вверх отросток одной из долей щитовидной железы (обычно левой), выявляемый при 50% аутопсий. В нормальной железе пирамидальная доля пальпируется редко, при нетоксическом зобе — в 10-15% случаев.

Органы шеи спереди

4. Какой способ осмотра щитовидной железы считают наилучшим?

Обследуемый должен стоять или сидеть, немного (приблизительно на 10°) запрокинув голову назад и насколько это возможно расслабив мышцы шеи. Прием с разгибанием шеи удобен по двум причинам:
• Позволяет приподнять трахею над вырезкой грудины, вытолкнув, таким образом, железу кверху, даже если она расположена низко.
• Кожа над щитовидной железой натягивается, улучшая визуализацию. Небольшой наклон шеи вбок также способствует выделению увеличения или асимметрии железы или узлов.

Когда обследуемый расположен правильно, осмотрите срединную линию шеи на 2-3 см выше ключиц. Между внутренними сторонами ГКСМ определите нижние края долей щитовидной железы, а затем перешеек железы (ниже перстневидного хряща). В заключение осмотрите верхние края долей (едва достигающие боковых поверхностей щитовидного хряща) и, если получится, пирамидальную долю.

Чтобы более четко осмотреть тени от отделов железы и выявить узлы, просветите шею фонариком. При осмотре шеи сбоку также легче обнаружить возможные выпячивания железы. Помните, что в отсутствие зоба никаких выступов между перстневидным хрящом и вырезкой грудины быть не должно. Поэтому, если щитовидная железа при осмотре сбоку при разогнутой шее не видна, зоб можно с уверенностью исключить.

В заключение осмотра нужно оценить состояние вен шеи и отметить все их патологические изменения.

5. Какова роль при осмотре или пальпации щитовидной железы приема с глотанием?

Этот прием весьма полезен. По мнению некоторых авторов, осмотр при глотании позволяет получить почти весь объем информации от осмотра и пальпации железы. Хотя специально роль глотания не изучали, наиболее опытные врачи проводят прием с глотанием при осмотре (и даже при пальпации) щитовидной железы по следующим причинам:
• При глотании изменяется расположение теней от измененных участков и образований в щитовидной железе, способствуя их выявлению.
• Железа приподнимается и становится более доступной как осмотру, так и пальпации.
• Железа (или ее измененный участок) проскальзывает под пальцами врача, при этом усиливаются тактильные ощущения и повышается вероятность обнаружить патологические образования. • Наиболее важно, что глотание позволяет локализовать патологическое образование (при глотании поднимаются и опускаются только щитовидная железа, нижняя часть трахеи и гортань). При глотании трахея и щитовидный хрящ на мгновение приподнимаются на 1,5-3,5 см и возвращаются на место. Любое образование, не соответствующее этому движению, находится вне щитовидной железы.

Срединные структуры шеи спереди

6. Надо ли больному во время приема с глотанием пить воду?

Вероятно, да, так как степень подъема гортани и щитовидной железы прямо пропорциональна объему глотка. Попросите больного набрать в рот воды из стакана и по команде проглотить ее. При необходимости повторите прием.

7. Какую информацию можно получить при осмотре щитовидной железы?

Осмотр, благодаря расположению железы непосредственно под кожей на передней поверхности шеи, весьма информативен. При осмотре можно определить расположение железы, ее размеры, форму, симметричность и характер поверхности. Кроме того, можно определить степень подвижности железы при глотании, что позволяет отличить щитовидную железу от других образований шеи.

8. Что такое симптом Мараньона?

Это покраснение (иногда сопровождающееся зудом) кожи, расположенной непосредственно над щитовидной железой, при болезни Грейвса. Симптом впервые был описан испанским эндокринологом Грегорио Мараньоном (Gregorio Maranon).

Видео техники пальпации щитовидной железы

- Читать далее "Советы по пальпации щитовидной железы"

Оглавление темы "Осмотр шеи пациента":
  1. Советы по осмотру шеи
  2. Советы по осмотру образований средней линии шеи
  3. Советы по осмотру образований боковой поверхности шеи
  4. Советы по осмотру образований заднего треугольника шеи
  5. Советы по осмотру слюнных желез
  6. Советы по осмотру щитовидной железы
  7. Советы по пальпации щитовидной железы
  8. Что такое симптом Пембертона?
  9. Советы по аускультации щитовидной железы
  10. Советы по осмотру зоба - увеличения щитовидной железы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: