1. Назовите нормальные размеры щитовидной железы.

«Норма» в основном определяется содержанием йода в рационе жителей данной местности. В не столь отдаленные времена размеры щитовидной железы у населения увеличивались по мере удаления от моря к горам. Эутиреоидные зобы были в горах Швейцарии и итальянских Альпах настолько широко распространены, что стали частью местного фольклора. Например, одним из наиболее ярких персонажей итальянской комедии масок Commedia dell'arte был горец по имени Джиоппино. Его отличительным признаком был гигантский зоб.

Интересно, что слово «кретин» (относящееся к эндемическому или врожденному гипотиреозу) также имеет некоторое отношение к горцам и зобам. Сапира (Sapira) рассказывает о ранних христианах, бежавших в Пиренеи, чтобы избежать религиозного преследования. Преследования они успешно избежали, но у всех развились гипотиреоз и связанная с ним умственная отсталость. В других деревнях их сразу же узнавали и называли «кретинами» («chretien» в переводе с французского означает «христианин»).

В наше время чрезвычайно крупные зобы еще можно увидеть, но только в отдаленных горных районах (например, в Гималаях), где не проводят йодирование соли.

2. Какими способами можно оценить размер щитовидной железы при осмотре?

• Обнаружить патологические изменения на поверхности шеи при осмотре или пальпации.
• Приблизительно оценить объем или массу железы.
• Выявить видимое выпячивание железы при осмотре шеи сбоку.
• Измерить окружность шеи сантиметровой лентой.
• Измерить максимальную ширину нижних полюсов долей щитовидной железы с помощью штангенциркуля или линейки.

Объективных данных, какой из перечисленных методов лучше, до настоящего времени накоплено мало.

3. Какова точность визуального осмотра и/или пальпации щитовидной железы?

Достаточно высокая. Степень совпадения результатов относительно наличия или отсутствия зоба, а также размера зоба и отнесения его к одной из трех или четырех категорий у разных исследователей оказалась высокой. По результатам четырех исследований точности диагностики зоба коэффициент k составил 0,77 (по шкале от +1,0 [мнения двух врачей полностью совпадают] через 0,0 [случайное совпадение мнений] и до -1,0 [два мнения полностью расходятся]).

Степень совпадения мнений опытных специалистов оказалась более высокой. Также она была несколько выше для пальпации (к = 0,74), чем для осмотра (к = 0,65). Совпадение было также высоким при сравнении повторных результатов исследований у одного и того же специалиста. В этом случае результаты осмотра (k = 0,73) выглядели несколько точнее результатов пальпации (k = 0,65).

4. В чем заключается клиническое значение размеров щитовидной железы?

При подозрении или выявлении заболевания щитовидной железы ее размеры имеют значение для:
• Подтверждения диагноза.
• Дифференциальной диагностики.
• Проведения и оценки данных лабораторных исследований.
• Выбора метода лечения.
• Оценки его эффективности.

Например, при наличии симптомов гипертиреоза увеличение щитовидной железы свидетельствует в пользу диагноза тиреотоксикоза, тогда как при отсутствии зоба названные симптомы можно связать с волнением у обследуемого. Кроме того, при болезни Грейвса на фоне крупного зоба вероятность развития иммунологической ремиссии при стандартном антитиреоидном лечении ниже, поэтому предпочтительнее лечение радиоактивным йодом (дозу также рассчитывают по размерам железы). И наконец, определять размеры зоба необходимо для оценки эффективности лечения. Например, уменьшение размеров зоба на фоне заместительной гормональной терапии свидетельствует об успешном подавлении иммунной реакции.

5. Что такое зоб?

Зоб (английское название goiter происходит от лат. guttur— горло) — это хроническое увеличение щитовидной железы. Эндемический зоб возникает в регионах с дефицитом йода, а спорадический — повсеместно. Латинское название зоба — struma — изредка встречается и сегодня, хотя изначально оно обозначало не увеличение щитовидной железы, а туберкулезный шейный лимфаденит — скрофулу, при котором из-за широкой шеи больной напоминает свиноматку (лат. scrofula). Затем «струмой» стали называть зоб — по названию реки Струма в Болгарии, где находится один из эндемичных по зобу регионов.

6. Начиная с какого размера щитовидную железу называют зобом?

Существует «правило большого пальца», согласно которому доля щитовидной железы считается увеличенной, если ее размер превышает величину дистальной фаланги большого пальца руки. Также объем доли железы можно вычислить, умножив ее ширину на длину и на толщину.

7. Является ли зоб неопластическим процессом?

Нет. Рак обычно имеет узловое строение, но иногда может выглядеть и как зоб.

8. Какова же природа зобов? Являются ли они эутиреоидными?

Зобы имеют отношение не столько к неопластическим или воспалительным процессам, сколько к гипертрофии или дегенерации. Увеличение щитовидной железы не отражает ее функцию, которая может быть как нормальной (эутиреоидный зоб), так и пониженной (гипо-) или повышенной (гипертиреоидный зоб). В целом большинство (80%) зобов эутиреоидные, 10% — гипотиреоидные, а 10% — гипертиреоидные. Поэтому в большинстве случаев наличие зоба не сопровождается другими симптомами.

9. Назовите наиболее распространенные формы зобов.

Многоузловой зоб, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса. При нормальной функции щитовидной железы предполагайте в первую очередь многоузловой зоб и зоб Хашимото, при гипотиреозе — зоб Хашимото, при гипертиреозе — болезнь Грейвса и многоузловой зоб (для болезни Грейвса также характерны специфические кожные и офтальмологические проявления).

10. Опишите особенности подострого тиреоидита.

Для подострого тиреоидита характерна болезненность, напоминающая проявления фарингита. Увеличение железы, напротив, незначительное (в 1,5-3 раза больше нормы). При болезненности и повышенной чувствительности щитовидной железы при пальпации в дифференциальный диагноз также включают спонтанное кровоизлияние в кисту или узел в железе.

11. Часто ли зоб встречается во время беременности?

Нет. Обычно лишь у половины пациенток латентный и послеродовой тиреоидит проявляется зобом (для большинства же характерен гипертиреоз), т.е. истинный зоб развивается при беременности нечасто. Однако небольшая гипертрофия щитовидной железы встречается довольно часто и вызвана изменением гормонального фона при беременности. В прошлом этот признак даже служил «тестом на беременность». Например, в Древнем Риме достопочтенные отцы семейств внимательно наблюдали за шеями своих дочерей, периодически измеряя их окружность при любом подозрении на потерю невинности.

12. Какова распространенность зоба в странах, где используют йодные добавки?

Очень низкая. Если считать нормальной массу щитовидной железы 10 г и меньше (при верхней границе нормы 20 г), то распространенность зоба в странах с использованием йодных добавок составляет около 2% среди мужчин и 10% среди женщин.

13. Легко ли отличить зоб от нормальной щитовидной железы?

Да. Нормальная щитовидная железа при осмотре практически не видна и из-за окружающих структур (в первую очередь ГКСМ) едва пальпируется. Поэтому первым симптомом зоба, как правило, становится увеличение размеров боковых долей железы, становящихся легко доступными для пальпации, что обычно сопровождается видимым увеличением всей железы. Сначала это увеличение можно выявить только при боковом осмотре шеи, а затем и при осмотре разогнутой шеи спереди. К тому времени, когда зоб достигает размеров, доступных для пальпации, он обычно уже хорошо виден при осмотре как спереди, так и сбоку.

14. Итак, как же нужно проводить осмотр, чтобы обнаружить зоб?

Симиноски рекомендует придерживаться следующей стратегии:
1. Осмотрите и пропальпируйте щитовидную железу.
2. Определите, зоб это или нормальная железа. Если пальпируете зоб, установите, мелкий он (в пределах двукратного увеличения от нормы) или крупный (в два раза больше нормы).
3. При небольших размерах зоба следует подумать о возможной гипердиагностике. Проверьте, видно ли на шее при осмотре сбоку и спереди при разогнутой шее выпячивание.

4. Наконец классифицируйте обследуемого в одну из трех следующих групп:
• зоб исключен (нормальные размеры щитовидной железы или щитовидная железа не видна при разогнутой шее);
• зоб не вызывает сомнений (крупный или выступает сбоку более чем на 2 мм);
• зоб нельзя исключить (во всех других случаях).

15. Что может привести к ошибочному обнаружению или не обнаружению зоба?

А. Ложноположительное увеличение щитовидной железы (ложный зоб):
1. Заметное выпячивание пальпируемой, но в действительности нормальной железы:
• У худых пациентов, железа у которых легко доступна осмотру, что и создает иллюзию ее увеличения.
• У пациентов с длинной и изогнутой шеей щитовидная железа заметно выступает, несмотря на нормальные расположение и размер. Такой ложный зоб получил название синдрома Модильяни — по имени итальянского художника, любившего изображать длинные шеи с выраженным изгибом.
• У пациентов, щитовидная железа которых расположена выше обычного (10% из всех пациентов, обращающихся к врачу). Важной подсказкой служат отрицательный симптом «большого пальца» и обнаружение выступа гортани более чем в 10 см над вырезкой грудины.

2. Жировая подушка на переднебоковой поверхности шеи (характерна для лиц с ожирением и молодых женщин). В отличие от щитовидной железы, при глотании жировая подушка не смещается вверх.

3. Объемные образования на передней поверхности шеи. Их легко отличить от зоба при помощи приема с глотанием. Бранхиогенные кисты, увеличение шейных лимфоузлов и глоточный дивертикул оказываются спаянными с тканями глотки редко, поэтому, в отличие от зоба, при глотании не смещаются вверх. Исключение составляют кисты щито-язычного протока, которые смещаются вверх не только при глотании, но и при значительном выдвижении языка.

Б. Ложноотрицательное исключение увеличения щитовидной железы:
1. При недостаточной квалификации врача — наиболее частая причина ложноотрицательных результатов обследования.
2. У пациентов с короткой и толстой шеей, особенно у страдающих ожирением, хронической обструктивной болезнью легких, пожилых пациентов.
3. При атипичном или эктопическом расположении щитовидной железы зоб может располагаться не на шее, а загрудинно или позади ключицы. Увеличение боковых долей железы, прикрытых ГКСМ, также не всегда удается выявить.

16. Какова в целом точность осмотра при диагностике зоба?

Высокая. Согласно объединенным данным девяти исследований, чувствительность этого метода диагностики составляет 70%, а специфичность — 82%.

17. Какова клиническая значимость обнаружения зоба при осмотре?

Это зависит от обстоятельств. Выявление зоба при осмотре и пальпации разогнутой шеи недостоверно. С другой стороны, зоб, установленный при осмотре и пальпации шеи в нормальном положении, в большей степени свидетельствует об увеличении щитовидной железы (положительный коэффициент вероятности — KB = 26,3).

18. Какова клиническая значимость отсутствия зоба по результатам осмотра?

Отрицательный результат осмотра и/или пальпации свидетельствует об отсутствии зоба с KB = 0,4, полностью его не исключая. В действительности около половины всех случаев увеличения щитовидной железы, выявленных при ультразвуковом исследовании, клинически были пропущены.

19. Назовите точность оценки размеров щитовидной железы при непосредственном обследовании.

Точность достаточно высокая. Положительные значения KB при подразделении щитовидной железы по размеру на три группы:
• нормальная железа (0-20 г);
• мелкий зоб (в 1-2 раза больше нормы, т.е. 20-40 г);
• крупный зоб (более чем в два раза превышающий норму, т.е. больше 40 г), составляют 0,15, 1,9 и 25 соответственно. В целом при размерах железы, в 1-2 раза превышающих норму, ее размер при непосредственном обследовании обычно завышают. Напротив, при размерах железы, в два с половиной раза превышающих норму, наблюдается тенденция к занижению размеров.

20. Влияет ли на точность диагностики зоба наличие в щитовидной железе узлов?

Нет, но точность диагностики зависит от опыта специалиста. Поэтому более опытные врачи диагностируют зоб точнее, чем их молодые коллеги.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

1. Советы по осмотру шеи
2. Советы по осмотру образований средней линии шеи
3. Советы по осмотру образований боковой поверхности шеи
4. Советы по осмотру образований заднего треугольника шеи
5. Советы по осмотру слюнных желез
6. Советы по осмотру щитовидной железы
7. Советы по пальпации щитовидной железы
8. Что такое симптом Пембертона?
9. Советы по аускультации щитовидной железы
10. Советы по осмотру зоба - увеличения щитовидной железы