1. Зачем нужно пальпировать щитовидную железу?

Чтобы уточнить предварительно установленные при осмотре размер, расположение, форму, симметричность и подвижность железы. Пальпация также позволяет определить структуру и консистенцию железы, очаговую или диффузную болезненность, наличие флюктуации. Например, ткань железы плотная чаще всего при раке, а размягченная до резиновой плотности — при болезни Хашимото.

При пальпации в щитовидной железе также можно обнаружить одиночный узел или множественные бугры многоузлового зоба, либо диффузную, мелкую, округлую, бугристую (как у малины) поверхность при болезни Грейвса.

В этом случае диффузно увеличенная щитовидная железа мягкой консистенции (сходной с окружающими тканями) обычно соответствует обильно васкуляризированному токсическому зобу Грейвса, тогда как плотный зоб свидетельствует об инфильтрации щитовидной железы на поздней стадии заболевания. Наконец, болезненность уплотненной, диффузно увеличенной железы с множественными узлами указывает на подострый тиреоидит, тогда как смещение трахеи и увеличение лимфоузлов шеи характерны для рака железы.

2. Что ощущает врач при пальпации нормальной щитовидной железы?

На ощупь щитовидная железа напоминает мякоть миндального ореха. Каждая доля железы по размеру соответствует целому ореху и не превосходит по величине дистальную фалангу большого пальца («правило большого пальца»).

3. Всегда ли удается пропальпировать нормальную щитовидную железу?

Не всегда. Щитовидную железу массой 15-20 г (верхняя граница нормы) пропальпировать трудно, а меньшую по массе (10-15 г) — обычно не удается вовсе. Размер щитовидной железы среди населения в большой степени определяется поступлением йода с пищей, и обычно увеличен в районах с его дефицитом. Благодаря йодным пищевым добавкам в США в последнее время верхнюю границу нормы удалось снизить с 35 до 20 г, но в районах с дефицитом йода нормальной считают массу железы, равную 35 г.

Таким образом, в некоторых регионах мира можно пропальпировать даже «нормальную» щитовидную железу.

4. Назовите средние размеры щитовидной железы.

Ширина долей щитовидной железы составляет 2 см, длина — 4-5 см, толщина — 2,5 см. Ширина (и длина) перешейка железы — 1,25-2 см, толщина — менее 0,6 см. Масса железы достигает 10-20 г, объем — менее 20 мл. Однако удобнее всего (как для врачей, так и для пациентов) подразделять щитовидные железы на нормальные и пальпируемые и на нормальные и непальпируемые.

Опытный врач может легко пропальпировать небольшой зоб, лишь в полтора раза превышающий размер нормальной щитовидной железы (25-30 г). Однако в некоторых районах с дефицитом йода такие размеры железы могут считаться нормальными. Щитовидные железы массой 40 г (т.е. в два раза больше нормы), как правило, настолько велики, что доступны для пальпации даже студенту первого курса.

5. Как пальпировать щитовидную железу?

В отличие от визуального осмотра, пальпацию щитовидной железы можно проводить разными способами, в том числе одной или двумя руками, из переднего или заднего доступа. Эффективность всех вариантов считают одинаковой.

• Начните с правильного расположения пациента. В отличие от осмотра, небольшой наклон и поворот головы больного в обследуемую сторону облегчает пальпацию образований, узлов и асимметричных участков щитовидной железы. То есть при пальпации правой доли железы попросите пациента наклонить и повернуть голову направо; при пальпации левой доли — налево.

Однако, как и при осмотре, полезным может оказаться небольшое разгибание шеи (до 10 °), приподнимающее верхушку загрудинного зоба и облегчающее ее пальпацию. И все же большинство специалистов предпочитают положение сгибания, а не разгибания шеи. Затем больного просят сделать несколько глотательных движений, одновременно пальпируя движущуюся железу.

• Чаще всего железу пальпируют двумя руками из заднего доступа. Врач становится за спиной больного и кладет указательные и средние пальцы обеих рук на шею пациента по средней линии, под подбородком. Пальцы должны располагаться на 2 см выше вырезки грудины и на 0,5 см кнутри от медиальных краев ГКСМ. Из этого положения сначала выделяют щитовидный хрящ, затем аккуратно продвигаются вниз до горизонтальной бороздки, отделяющей его от перстневидного хряща.

Бороздка прикрыта перстне-щитовидной мембраной, расположенной над первым кольцом трахеи и служащей ориентиром при экстренной трахеостомии (крикотиреоидотомии) по поводу непроходимости верхних дыхательных путей. Перемещайтесь ниже, пока не достигнете следующего, легко опознаваемого кольца трахеи.

В этой точке вы окажетесь над перешейком щитовидной железы, расположенным между перстневидным хрящом и вырезкой грудины; пропальпировать его почти никогда не удается. Чтобы достичь двух основных долей железы, скользите пальцами вдоль по перешейку железы вбок, на 2-3 см в обе стороны.

Пальпируйте мягко, чтобы уменьшить неприятные ощущения для пациента и увеличить информативность исследования. Если железа увеличена, оцените ее консистенцию, симметричность увеличения, определите, узловой это зоб или диффузный, спаян ли с окружающими тканями и сопровождается ли увеличением лимфоузлов. При этом одной рукой фиксируйте трахею, а другой одновременно пальпируйте долю железы.

Попрактикуйтесь на себе: разместите указательные и средние пальцы обеих рук над вырезкой своей грудины и переместите их на 2 см выше ключиц (к нижним полюсам железы), затем тщательно пропальпируйте каждую долю.

• Пальпация одной рукой из переднего доступа. Встаньте лицом к пациенту и пальпируйте большим и указательным пальцами одной руки каждую долю железы с внутренней стороны ГКСМ пациента.

6. Перечислите варианты нормального расположения и размеров щитовидной железы.

• У женщин щитовидная железа более крупная и пальпируется легче.
• У 1% населения левая доля железы (или ее нижняя половина) отсутствует.
• Правая доля часто оказывается крупнее левой.
• Пирамидальная доля имеет форму треугольника, исходящего из перешейка железы и достигающего подъязычной кости. По консистенции пирамидальная доля не отличается от остальной ткани щитовидной железы, и смещается при глотании.
• У 5% людей позади нормальной щитовидной железы, вне капсулы может присутствовать эктопический фрагмент ткани, отходящий от задней поверхности языка к пирамидальной доле и иногда спускающийся до средостения.

- Читать далее "Что такое симптом Пембертона?"

1. Советы по осмотру шеи
2. Советы по осмотру образований средней линии шеи
3. Советы по осмотру образований боковой поверхности шеи
4. Советы по осмотру образований заднего треугольника шеи
5. Советы по осмотру слюнных желез
6. Советы по осмотру щитовидной железы
7. Советы по пальпации щитовидной железы
8. Что такое симптом Пембертона?
9. Советы по аускультации щитовидной железы
10. Советы по осмотру зоба - увеличения щитовидной железы