1. Назовите наиболее распространенные опухоли заднего треугольника шеи.

Это увеличенные лимфоузлы (как в результате онкологического процесса, так и при воспалении (инфекции)).

2. Назовите наиболее частые опухолевые новообразования.

• Лимфомы часто выглядят как шейная лимфаденопатия.
• Метастазы в лимфатических узлах чаще всего происходят из опухолей щитовидной железы, носоглотки и структур, расположенных позади перстневидного хряща. Метастазы в лимфоузлах могут сдавливать или прорастать симпатическую цепочку, приводя к синдрому Горнера (опущению верхнего века и сужению зрачка на пораженной стороне).
• Опухоли нейрогенного происхождения (нейрофиброма, нейробластома) наряду с липомами и кистозными гигромами нередко встречаются у детей.
• Параганглиомы, или гломусные опухоли, редко встречаются на шее, обычно развиваются в области бифуркации сонной артерии или выше, в окологлоточном пространстве. Опухоль может пульсировать, а при аускультации можно услышать шум.
• К другим новообразованиям окологлоточного пространства относят эктопически расположенную слюнную железу. Как и нейрогенные опухоли и лимфомы, эктопическая слюнная железа не только выглядит как опухоль шеи, но и приводит к смещению стенки глотки и миндалин внутрь.

3. Как отличить лимфаденит от других воспалительных объемных образований шеи?

Это зависит от характера воспаления: острого или хронического. Острое воспаление лимфатических узлов легко диагностировать при наличии местной припухлости, болезненности и, иногда, системных проявлений (лихорадки и недомогания). Но возможны и трудности. Например, острое воспаление лимфоузла над сосцевидным отростком может симулировать мастоидит, будучи всего лишь результатом инфекции волосистой части головы.

Иногда острый лимфаденит прогрессирует до образования абсцесса и появления флуктуации. Знание анатомии лимфодренажной системы может помочь выявить первичный очаг инфекции (волосистая часть головы, нос, придаточные пазухи, полость рта, глотка или гортань).

4. Назовите причины хронической лимфаденопатии.

Наиболее частая причина хронической лимфаденопатии — это хроническая инфекция, однако длительное наличие очень плотного лимфоузла должно заставить заподозрить злокачественное новообразование. Продолжительная, безболезненная лимфаденопатия может возникнуть при туберкулезе, лимфомах, ВИЧ- или ЭБВ-инфекциях и саркоидозе. Лимфаденопатию можно отличить от опухоли щитовидной железы по смещению опухоли вверх при глотании.

5. Опишите типичный туберкулезный абсцесс, локализующийся в области шеи?

Обычно это хронический, плотный, безболезненный абсцесс с дренируемой полостью, расположенный в заднем треугольнике шеи (однако иногда полость в туберкулезном абсцессе может и отсутствовать). Туберкулезный шейный лимфаденит относительно часто встречается в развивающихся странах (особенно в Азии); в США он стал редкостью благодаря пастеризации молока.

6. В каких областях шеи обычно появляются абсцессы?

Абсцессы шеи могут развиться в результате гнойного воспаления лимфатических узлов. Они могут достигать больших размеров и быть резко болезненными, особенно у детей. Абсцессы также могут развиться из жаберных кист и кист щито-язычного протока, образуя поверхностно расположенную флуктуирующую опухоль. Диагностика основана на их характерном расположении.

7. Всегда ли абсцессы представляют собой отграниченное, флуктуирующее образование?

Нет. Если острый абсцесс четко не отграничен (формируется в одном из глубоких фасциальных пространств шеи), флуктуация и ворота инфекции могут не определяться. Это характерно для ангины Людвига.

8. Что такое ангина Людвига?

Ангина Людвига — это острая флегмона подчелюстной области, развивающаяся в результате распространения инфекции из полости рта в глубокие пространства шеи. Инфекционный процесс ограничивается фасциями челюстно-подъязычной мышцы, что приводит к быстрому повышению местного давления и развитию отека мягких тканей шеи с подъемом языка и смертельной компрессией дыхательных путей.

9. В чем заключается роль заболеваний зубов в развитии ангины Людвига?

80% пациентов с ангиной Людвига незадолго до заболевания лечили зубы или перенесли зубную боль. Часто развитию ангины Людвига предшествует удаление зуба, особенно — нижнего моляра. У второго и третьего моляров имеются длинные корни, достигающие места прикрепления челюстно-подъязычной мышцы (а иногда и заходящие ниже нее), тогда как у первых моляров и передних зубов корни располагаются более поверхностно.

10. Опишите пути распространения инфекции при ангине Людвига.

Инфекция распространяется по местам сообщения клетчаточных пространств шеи. Они ограничены фасциями, прикрепляющимися к различным структурам шеи, и представлены:

• Подподбородочным пространством. Это место первичного распространения инфекции при ангине Людвига. Оно подразделяется на два пространства, сообщающихся в своей задней части:
1. Подъязычное пространство, ограниченное сверху дном ротовой полости, сзади — корнем языка, спереди и по бокам — нижней челюстью, а снизу — челюстно-подъязычной мышцей.
2. Подчелюстное пространство, ограниченное сверху ветвями нижней челюсти, а снизу — подъязычной костью и задним брюшком двубрюшной мышцы. Помните, что передняя и боковые границы всего подчелюстного пространства образованы поверхностной пластинкой шейной фасции, прикрепляющейся к нижней челюсти.

• Ретровисцеральным пространством. Сверху ограничено основанием черепа, сзади — предпозвоночной фасцией, латерально — поверхностной пластинкой шейной фасции, спереди — крылонижнечелюстным швом, а снизу — подъязычной костью. Латерально сообщается с околоушным и жевательным пространствами, а сзади — с заглоточным пространством.

• Заглоточным пространством. Заключено между средней и глубокой шейными фасциями. Начинается сверху от основания черепа и простирается вниз до верхнего средостения.

Инфекция, достигнув подчелюстного пространства, может распространяться по всем возможным клетчаточным пространствам шеи, вызывая клинические проявления, зависящие от локализации процесса:
• «Деревянный» отек шеи при отеке подчелюстного пространства.
• Подъем и выпячивание языка при инфицировании подъязычного пространства.
• Невозможность открыть рот (тризм) при раздражении жевательной мышцы.

Инфекция подчелюстного пространства может в итоге распространиться кзади, вдоль по шилоязычнои мышце, в ретровисцеральное пространство, и оттуда — в заглоточное пространство и наконец, в средостение.

11. Опишите характерные симптомы ангины Людвига, выявляемые при осмотре.

Ангина Людвига представляет собой двустороннюю припухлость подподбородочного, подъязычного и поднижнечелюстного пространств. При бимануальной пальпации определяется характерная «деревянная» плотность обычно мягких тканей дна полости рта. К другим типичным симптомам относят нефлуктуирующий (т.е. плотный), красный, болезненный отек вокруг дна ротовой полости, сопровождающийся тризмом и выпячиванием языка.

Смерть при ангине Людвига обычно наступает в результате удушения (из-за отека рта, языка, голосовой щели и верхних дыхательных путей) или распространения инфекции (пневмонии, медиастинита или септицемии). Потому у любого пациента с симптомами интоксикации, слюнотечением и плотными отеком шеи следует подозревать ангину Людвига, пока не будет доказано обратное.

12. Кто такой Людвиг?

Вильгельм Фридерик фон Людвиг (Wilhelm Frederick von Ludwig; 1790-1865) — немецкий хирург, служивший в армии союзников, вместе с армией Наполеона вторгшейся в Россию. В битве под Вильной попал в плен и 2 года провел в русской тюрьме, после чего вернулся в Тюбинген, где стал врачом королевской семьи. Там в 1836 г. он и описал прославившую его ангину у королевы Катарины Вюртембергской и еще четырех пациентов. У всех них имелись плотный отек подподбородочного и подъязычного пространств, минимальное воспаление зева и отсутствие изменений лимфоузлов или нагноения.

Воспаление в итоге распространилось на мышцы между гортанью и дном ротовой полости, приведя к смерти пациентов. Лишь один Людвиг отметил это важное клиническое наблюдение. Успешный врач, он завещал большую часть своего состояния на строительство больницы для бедных.

13. Что такое подбородочный синус?

Подбородочный синус — это полость, сформированная грануляционной тканью вокруг инфицированного корня нижнего резца. При осмотре имеет вид ямки, расположенной по средней линии под подбородком.

14. Какие еще воспалительные процессы встречаются в области шеи?

Воспаленная сальная, или внутридермальная киста. Может сформироваться в любом месте в виде гладкого подкожного опухолевидного образования с заметной точкой в центре. От других опухолей шеи кисту легко отличить по ее поверхностному расположению.

Флегмона шеи — инфекционный процесс в поверхностных мягких тканях. Отличается от ангины Людвига, но также может быть следствием одонтогенных абсцессов нижних моляров. Однако локальный отек или опухолевидное образование отсутствуют.

- Читать далее "Советы по осмотру слюнных желез"

1. Советы по осмотру шеи
2. Советы по осмотру образований средней линии шеи
3. Советы по осмотру образований боковой поверхности шеи
4. Советы по осмотру образований заднего треугольника шеи
5. Советы по осмотру слюнных желез
6. Советы по осмотру щитовидной железы
7. Советы по пальпации щитовидной железы
8. Что такое симптом Пембертона?
9. Советы по аускультации щитовидной железы
10. Советы по осмотру зоба - увеличения щитовидной железы