Клиника кардиальной астмы. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома.

При кардиальной астме обычно выявляются клинические симптомы основного заболевания (ИБС, АГ), о котором больной часто знает. Например, могут быть стенокардитические боли (или безболевая ишемия), высокое АД с акцентом 2-го тона над аортой. Удушье при КА носит смешанный характер, нет дистанционных хрипов, нередко в нижних отделах обоих легких выслушивают незвучные, влажные (субкрепитирующие) хрипы. Перку-торно можно определить признаки выраженной ГЛЖ. Так, при аортальных пороках сердца перкуторно относительная граница заметно смещается влево и вниз, верхушечный толчок становится разлитым и усиленным. При аускультации сердца у больных КА нередко отмечается глухость тонов сердца или выявляются данные в пользу пороков сердца (шумы или изменение тонов). Пульс у этих больных часто слабого наполнения и учащен; может быть неправильным или напряженным (как при гипертоническом кризе).

У больных бронхиальной астмой, как правило, патология сердца не определяется. Но при длительном течении БА, с формированием астматической формы ХОБЛ, возможно появление признаков ХЛС.

В целом выявляемая при сборе анамнеза информация и данные, указывающие на патологию сердца при физикальном и инструментальном обследованиях, а также выраженный положительный клинический эффект от адекватной терапии (периферические вазодилататоры, диуретики, гипотензивные средства) делают диагноз кардиальной астмы достоверным. Как показывает практика, БОС не следует связывать с болезнью сердца, если его размеры не увеличены, тоны чистые, данные ЭКГ в норме, а результаты физикального обследования свидетельствуют о патологии легких. Нередко пожилым больным ставят диагноз: «смешанная астма» — при комбинации патологии легких и сердца.

Весьма часто дифференцируют бронхиальную астму с ХОБЛ. Так, при ХОБЛ обычно отсутствуют аллергия, но есть хронический продуктивный кашель и одышка напряжения. Причем одышка может достигать силы удушья при выраженной ФН или в период выраженного бактериального обострения. Обструкция бронхов у больных ХОБЛ мало обратима в ходе максимального бронхолатирующего лечения в течение 3 месяцев и более (даже с применением средних терапевтических доз ГКС). Проба с бронхолитиками отрицательная (нет существенного роста ОФВ,). В мокроте или смывах из бронхиального дерева не обнаруживаются эозинофилы.

кардиальная астма

Бронхообструктивный синдром нередко встречается при ТБС легких и бронхоэктазах. Диагностике ТБС помогают рентгенография и томография легких, бронхоскопия, анализ мокроты и промывных вод на БК. О бронхоэктазах следует думать, если у больного на фоне периодического БОС появляются повторные пневмонии (в одних и тех же зонах легких), лихорадка, кашель с большим количеством гнойной, плохопахнушей мокроты (особенно по утрам), периодическое кровохарканье. При аускультации легких определяются стойкие, локальные влажные хрипы. Для уточнения диагноза бронхоэктазов на ранних стадиях проводят КТ легких.

Часто практикующему врачу приходится дифференцировать бронхиальную астму с другими болезнями, протекающими с бронхообструктивным синдромм («синдромальная БА»). При этих заболеваниях не отмечается заметного положительного эффекта от интенсивного, адекватного лечения БА и имеются дополнительные синдромы, частью которых является БОС. Все это маскирует основное заболевание.

У больных ХСН и тромбофлебитами ног часто развивается ТЭЛА. Во многих случаях (до 80%) ТЭЛА не диагностируется (из-за неспецифичности проявлений), ее диагноз часто предположительный. К появлению ТЭЛА предрасполагает наличие следующих ФР: тяжелых сопутствующих болезней (особенно онкологических) или операций, тромбоза глубоких вен голеней, длительного постельного режима, ХСН (или болезни, протекающие со сниженным УОС), лечение эстрогенами. Если произошла закупорка крупной ветви ЛА, то появляется тяжелый, внезапный приступ удушья на фоне полного здоровья (обычно приводящий к гибели больного), на фоне сильных загрудинных болей, выраженного серого цианоза и симптомов острой правожелудочковой недостаточности (острое легочное сердце). При ТЭЛА мелких и средних ветвей (со стабильной гемодинамикой) обычно сразу возникает приступ внезапной одышки с одновременными стенокардическими болями (или чувство «стеснения» в груди).

В последующем в трети случаев возможно развитие инфаркта легких (геморрагического уплотнения легочной ткани). Часто бронхообструктивный синдром при ТЭЛА и ИМ практически не различается. ТЭЛА также может давать изменения на ЭКГ (например, феномен зубца S1Q3), похожие на таковые при ИМ. Чуть позднее при немассивной форме ТЭЛА выявляются цианоз, набухание вен шеи, акцент 2-го тона над ЛА. Аускультация легких, как правило, бывает без особенностей. Потом могут появиться: кашель, острые плевральные боли, кровохарканье и признаки инфаркта легкого.

В диагностике ТЭЛА обычные методы обследования больного (общий и биохимический анализы крови, ренгенография грудной клетки и ЭКГ) неспецифичны, малоинформативны и чувствительны. Иногда на ЭКГ отмечаются признаки острой перегрузки правых отделов сердца и изменения сегмента ST в правых грудных отведениях, а на рентгенограммах легких — участок повышения прозрачности легочного поля, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковид-ные ателектазы или небольшая инфильтративная тень. Чаще эти методы помогают исключать похожие по симптоматике заболевания (пневмония, ХСН или ИМ).

Можно быстро определить и Д-димер в крови (у постели больного), и если этот тест отрицательный, то ТЭЛА маловероятна. Диагноз ТЭЛА обычно верифицируют путем проведения ВПСЛ (определяются треугольные участки снижения или отсутствия перфузии) и при необходимости в последующем с помощью ангиопульмографии (выявляют зоны редуцированного кровотока).

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней."

Оглавление темы "Бронхообструктивный синдром.":
1. Антибиотики при легочном сердце. Интенсивная терапия при легочном сердце.
2. Профилактика и прогноз легочного сердца. Бронхообструктивный синдром.
3. Механизмы бронхообструктивного синдрома. Патогенез бронхообструктивного синдрома.
4. Виды обструкции воздухоносных путей. Причины бронхообструктивного синдрома.
5. Клиника бронхообструктивного синдрома. Типы одышки.
6. Оценка одышки. Диагностика бронхообструктивного синдрома.
7. Сбор анамнеза при бронхообструктивном синдроме. Особенности жалоб при одышке.
8. Оценка дыхания при бронхообструктивном синдроме. Динамика одышки и кашля при бронхообструктивном синдроме.
9. Инструментальные методы диагностики бронхообструктивного синдрома. Кардиальная астма.
10. Клиника кардиальной астмы. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: