Важно определить частоту и глубину дыхания. У каждого больного с одышкой необходимо оценить характер дыхания через открытый рот с целью исключения стридорозного дыхания. Поверхностное дыхание может быть обусловлено болевым синдромом в грудной клетке при плеврите, пневмотораксе или инфаркте легкого. При тяжелой хронической обструкции дыхательных путей обычно определяется глубокое дыхание с удлиненным выдохом (часто через плотно сжатые губы и кулак), а также характерная поза — больные упираются руками в колени или в передний край кровати для включения в акт дыхания вспомагательных дыхательных мышц.

Если у больного появляется инспираторная одышка, то это указывает на препятствие воздухотоку в крупных бронхах (при этом дыхание становится стридорозным). При нарушениях воздухотока в мелких бронхах наблюдается экспираторная одышка, а на выдохе слышны свистящие сухие хрипы (нередко дистанционные).

Осмотр больного с бронхообструктивным синдромом позволяет: оценить его сознание и способность говорить (слова или фразы), что может указывать на тяжесть приступа БА; вид и степень цианоза (центральный цианоз указывает на артериальную гипоксемию, а периферический — на ХСН или ТЭЛА); клинические признаки аллергической реакции (кожный зуд и высыпания, ангионевротический отек); СД; ХПН и выявить ряд патологических физикальных феноменов. Так, при перкуссии может выявляться притупление легочного звука (при пневмонии), тимпанит (при пневмотораксе) или коробочный оттенок звука (при ХОБЛ).

При аускультации легких (сравнивая данные с обеих сторон) выслушиваются: ослабленное дыхание (у больных ХОБЛ или обтурационном ателектазе); отсутствие дыхательных шумов (при большом пневмотораксе); жесткое дыхание (за счет воспалительного отека слизистой и неравномерности ее поверхности при остром бронхите или бронхиолите), двухсторонняя инспираторная крепитация (при ИФА), локализованные монофонические свистящие хрипы (как признак локальной обструкции при центральном раке легкого) или бронхиальное дыхание (над областью стеноза при сужении крупного бронха опухолью, отеком или обширной пневмонической инфильтрации).

Булавовидные утолщения кончиков пальцев («барабанные палочки»), как правило, — признаки хронического легочного заболевания (рак легких, бронхоэктазы, идиопатический легочной фиброз и ХОБЛ, отягощенная ХЛС).

Определенное диагностическое значение имеет суточная динамика бронхообструктивного синдрома и кашля. Так, при хроническом воспалении верхних дыхательных путей (особенно у курильщиков) кашель наблюдается по утрам (мокрота скапливается за ночь). У больных БА и кардиальной астмой кашель и пароксизмальная одышка обычно появляются ночью (отчасти за счет физиологического повышения тонуса п. vagus), приводя к пробуждению больного.

В период тяжелого пароксизмального приступа удушья больные обычно принимают вынужденное положение, например при БА — «позу кучера» (при БА нет истинного ортопноэ) с упором на руки для включения в акт дыхания вспомогательных мышц. В этот период их речь затруднена, а при тяжелом удушье практически невозможна. Больной внешне обеспокоен, лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом.

При бронхообструктивном синдроме нередко отмечаются и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы — изменения АД, ЧСС, ритм галопа, акцент 2-го тона над ЛА, признаки ИМ, цианоз (акроциа-ноз), набухание шейных вен, бледность кожных покровов и ортопноэ. Осмотр нижних конечностей помогает определить наличие отеков (ХСН) или признаков ТГВГ (с высоким последующим риском развития ТЭЛА).

Диагностика бронхообструктивного синдрома и его дифференциальный диагноз проводится с учетом:
1) клинической картины (главное) — анализа данных анамнеза, жалоб и физикального осмотра;
2) оценки лабораторных данных:
• обязательных — общие анализы крови и мокроты, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, анализ вентиляции с проведением фармакологических проб (бронхорасширяюшей с беротеком и бронхосуживаюшей с ацетилхолином);
• дополнительных (по показаниям) - анализ мокроты на БК, мицелий грибов и атипичные клетки, бронхоскопия и томография легких.

При бронхообструктивном синдроме чаще определяются нарушения вентиляции по обструктивному типу (снижение ОФВ1 или МОС50_75% на фоне близкой к норме ЖЕЛ). Положительные тесты с симпатомиметиком или ацетилхолином (рост OФВ1 более 15% от исходного) позволяют выявить гиперреактивность бронхов (что важно для диагностики БА). При наличии выраженных клинических проявлений ОДН обязательно определяется КЩС (иногда пульсоксиметрия).

- Читать далее "Инструментальные методы диагностики бронхообструктивного синдрома. Кардиальная астма."