Тромболитическая терапия (ТЛТ) имеет свои особенности. У больных с массивной ТЭЛА рациональный тромболизис (средство первого выбора) быстро устраняет закупорку в ЛА путем активного лизиса свежих мигрировавших тромбов или уже сформировавшиеся легочных эмболов (т.е. очищает легочную сосудистую сеть и сохраняет легочную МЦК, но полный лизис тромба — редкость); уменьшает ЛГ и соответственно постнагрузку на ПЖ (улучшает его функцию); высвобождение серотонина и других гуморальных факторов, которые могут усиливать ЛГ; предотвращает образование тромба; быстро восстанавливает до нормы функцию и перфузию легких (гораздо быстрее, чем на фоне изолированной гепаринотерапии). Так, если больные с ТЭЛА лечатся только гепарином, то тромб не растворяется через 1—4 недели лечения в 75% случаев.

Тромболитическая терапия дополнительно снижает источники тромбов в периферической венозной системе (в малом тазу или венах ног) и, таким образом, уменьшает вероятность рецидивов ТЭЛА.

Тромболитическая терапия показана для лечения всех жизнеопасных, массивных ТЭЛА, протекающих с шоком или отдельным больным с острым массивным венозным тромбозом. Показания для ТЛТ:

• массивная ТЭЛА (большой объем поражения сосудистого русла — ствол или крупная артерия) с нестабильной гемодинамикой (снижение САД менее 90 мм рт.ст. или его падение на 40 мм рт.ст. в течение 15 мин, не связанное с нарушением ритма, гиповолемией или сепсисом) и значительной гипоксемией, включая верификацию диагноза ВПСЛ и доказательства свежей ТЭЛА (менее 7 дней) или массивный илеофеморальный тромбоз;
• субмассивная ТЭЛА (признаки ОПЖН с дефектами перфузии более 30% по данным ВПСЛ и систолическим давлением в ЛА более 60 мм рт.ст.);
• субмассивной ТЭЛА с нормальным АД (или умеренно сниженным), но с нарастающими акроцианозом, одышкой, гипоксемией, клиническими или ЭхоКГ признаками резкой перегрузки ПЖ (острое легочное сердце);
• независимо от степени редукции легочного русла, при значительных гемодинамических нарушениях или дыхательной недостаточности.

Тромболитическая терапия не показана больным без наличия симптомов перегрузки ПЖ. В этих случаях проводится гепаринотерапия (внутривенно болюсом, позднее — подкожно).

При эмболической обструкции более 80% сосудистого русла, стойкой системной гипотензии, тяжелой острой ЛГ (систолическое давление в ЛА более 60 мм рт.ст.) и при нормальном АД, у больного имеется менее 15% шансов выжить при проведении консервативного лечения. В этих жизнеопасных ситуациях абсолютно показана хирургическая эмболэктомия (она — последнее средство). Риск этой операции (летальность 25— 50%) оправдан у большинства больных, особенно у лиц молодого возраста, находящихся в критическом состоянии.

Роль тромболитической терапии точно установлена только для лечения массивной, жизнеопасной ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой, при которой на ЭхоКГ выявляется выраженная дисфункция ПЖ (или имеется тромб в его полости). При ТГВГ до конца эта роль не ясна, более чем 80% больных с ТГВГ имеют противопоказания к тромболизису. При субмассивной ТЭЛА (когда нет признаков перегрузки ПЖ) — ТЛТ не показана, но ее можно назначать этим больным при наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких (когда мелкие эмболы опасны для жизни).

До проведения тромболитической терапии диагноз ТЭЛА должен быть верифицирован объективными методами (например, ангиографией легких). Эффективность ТЛТ сохраняется на протяжении 14 дней. Гепаринотерапия отменяется на несколько часов перед началом ТЛТ.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней."