Назначение гепарина при ТЭЛА. Оценка гепаринотерапии.

Перед назначением гепарина следует оценить риск кровотечений (были ли таковые в анамнезе на фоне приема антикоагулянтов или анамнестические указания на патологию гемостаза — геморрагические диатезы или болезни крови; имеются ли тромбоцитопения или дефицит витамина К); установить наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (печени, почек) или вид принимаемых ЛС; выяснить, нет ли у данного больного повышенной чувствительности к гепарину и добиться снижения АД менее 200/120 мм рт.ст. Пожилой возраст больного также ухудшает возможности проведения лечения гепарином. Часто необходим ректальный осмотр пациента для исключения скрытого кровотечения.

Для быстрого достижения гипокоагуляции, сразу вводят нагрузочную дозу (болюс) — внутривенно 5000—10 000 ед НФГ (80 ед/кг массы тела), затем проводится внутривенная непрерывная инфузия (скорость зависит от массы тела и составляет 18 ед/кгч или 1680 ед/ч и не должна быть менее 1250 ед/ч) не менее суток под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно увеличиться в 2 раза по сравнению с исходным. Прерывистое введение НФГ лучше не допускать. Поддерживающая доза составляет 30 000-40 000 ед/сут. Низкие дозы НФГ назначаются, если имеется высокий риск кровотечений.

Ряду больных требуются большие дозы гепарина вследствие того, что он связывается белками плазмы. К основным недостаткам НФГ относят: необходимость индивидуального подбора дозы под контролем АЧТВ и необходимость длительного (несколько дней) внутривенного введения, «реактивация» болезни после прекращения инфузии и возможности развития иммунной тромбоцитопении с парадоксальным повышением опасности тромбозов.

В связи с этим на начальной фазе лечения гепарина можно заменить на НМВГ (например, фрагмин подкожно по 100 МЕ/кг 2 раза в сутки; одноразовая доза не должна превышать 180 000 ME) у стабильных больных. Основные преимущества НМВГ перед НФГ: большая биодоступность, отсутствие необходимости контроля за АЧТВ; возможность назначение в амбулаторных условиях (1—2 раза в сутки), подкожное введение и длительное применение (до нескольких месяцев); обеспечение более равномерного терапевтического эффекта. Оптимальная длительность терапии антикоагулянтами неизвестна. Полагают, что длительное ее проведение уменьшает риск рецидивов ТЭЛА.

Коагулограмма в норме

Мониторинг гепаринотерапии поводится следующим образом. Первая оценка АЧТВ осуществляется через 4—6 ч после начального болюса и потом ежедневно (если необходимо, то и чаще). Для получения адекватного терапевтического эффекта от дозы НФГ необходимо, чтобы АЧТВ удлинилось более чем в 1,5—2,5 раза от контроля. Если АЧТВ не удлиняется (увеличение менее 1,5 раза) и необходим быстрый эффект действия НФГ, то дополнительно вводят болюсом 5000 ед гепарина или повышают скорость перфузии на 10% (суточная доза НФГ должна быть увеличена на 2000—4000 ед), с последующим повторным замером АЧТВ. Назначение НФГ в дозе более 30 000 ед/сут защищает больного от рецидивов СВТЭ, независимо от значений АЧТВ. Подкожное введение НФГ допустимо только после окончания его внутривенных вливаний.

На практике (особенно в первые двое суток) часто назначают неадекватные дозы гепарина (АЧТВ не удлиняется более чем в 1,5 раза). Несоблюдение длительности лечения и адекватных доз НФГ предрасполагает больных к проксимальному ВТ с высоким риском (в 15 раз) возвратной ТЭЛА.

Если АЧТВ удлинилось более, чем в 3 раза от контроля, то необходимо уменьшить дозу гепарина на 25% от исходной или скорость инфузии на 10% (снизить дозу на 2000—4000 ед/сут) и повторно оценить АЧТВ. Позднее переходят на подкожно введение НФГ (5000—10 000 ед, 4 раза в сутки) под контролем АЧТВ с постепенной отменой на фоне начала приема антикоагулятов непрямого действия (АКНД) — варфарина (хуже фенилина). В определенных случаях оральные АКНД назначаются вместе с НФГ уже с 1—3-го дня, заканчивая лечение гепарином, когда MHO станет более 2,0 в течение двух последующих дней.

У части больных с синдромом венозной тромбоэмболии эта схема недостаточно эффективна. Адекватную гипокоагуляцию через 24 ч можно получить только у половины лиц. Так, если НФГ вводится внутривенно и постоянно, то адекватной гипокоагуляции достигают у 70% больных. Кроме того, у больных с ТЭЛА имеется более короткий период полураспада гепарина и удаление его из кровотока идет быстрее, чем у больных с ТГВГ.

Если у больного с эпизодом ТЭЛА противопоказано введение гепарина в терапевтических дозах (например, из-за угрозы опасного для жизни кровотечения), то необходима постановка фильтра в нижнюю полую вену.

Регулирование дозы низкомолекулярного гепарина

- Читать далее "Альтернативные схемы гепаринотерапии. Побочные эффекты гепарина."

Оглавление темы "Лечение ТЭЛА. Консервативная терапия тромбоэмболии.":
1. Ангиография легких при ТЭЛА. Диагностика тромбоза глубоких вен голени (ТГВГ).
2. Импедансная плетизмография. Шкала Wells для оценки ТЭЛА.
3. Дифференциальный диагноз ТЭЛА. Трудности диагностики ТЭЛА.
4. Лечение ТЭЛА. Цель лечения ТЭЛА.
5. Назначение гепарина при ТЭЛА. Оценка гепаринотерапии.
6. Альтернативные схемы гепаринотерапии. Побочные эффекты гепарина.
7. Противопоказания к назначению гепарина. Антикоагулянты непрямого действия при ТЭЛА.
8. Длительность назначения антикоагулянтов при ТЭЛА. Противопоказания к приему антикоагулянтов.
9. Побочные эффекты антикоагулянтов при ТЭЛА. Антидот антикоагулянтов — витамин К.
10. Тромболитическая терапия ТЭЛА. Показания к тромболитической терапии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: