Альтернативные схемы гепаринотерапии. Побочные эффекты гепарина.

При венозной тромбоэмболии тромб образован эритроцитами, скрепленными нитями фибрина («красный»), поэтому аспирин в этих случаях не так эффективен и не может замедлить или предотвратить венозный тромбоз. Таким образом, аспирин играет скромную роль в его профилактике и не является альтернативой гепарину и варфарину. Иногда аспирин назначают в малой дозе (80 мг/сут) после окончания курса варфарина.

В ходе внутривенной терапии гепарином в течение 7 дней обычно лишь незначительно снижается обструкция ЛА, хотя МЦК улучшается. Значительная часть дефектов перфузии (по данным ВПСЛ) уменьшается лишь через 30 дней лечения НФГ. Так, при терапии только НФГ около 40% дефектов на ВПСЛ исчезают через 5 дней, к концу 2-й недели — половина дефектов и только к концу 3-й недели — 75% дефектов. Этот отсроченный эффект обусловлен тем, что сам гепарин не растворяет сформировавшиеся тромбы в сосудистом русле легких, это постепенно делает собственная фибринолитическая система организма. Гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол (ослабляя эффекты тромбоцитарного серотонина и гистамина), ускоряет действие антитромбина III (блокирующего переход фибриногена в фибрин и отложения последнего), препятствует дальнейшему тромбообразованию (нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола) и ограничивает рецидивы ТЭЛА в ближайшие 2—3 недели.

Гепаринотерапия с последующим приемом варфарина снижает риск рецидивов венозных тромбозов и летальность на 80%. Риск рецидивов ТЭЛА на фоне приема антикоагулянтов непрямого действия составляет около 5—10%. Без проведения такого лечения, летальность в течение первых 3 месяцев с момента развития ТЭЛА составляет 20% (гораздо выше, чем при ИМ).

гепаринотерапия

Альтернативный способ введения гепарина — периодические внутривенные или подкожные (15 000 ед, 2 раза в сутки) введения под контролем АЧТВ. Если внутривенное введение НФГ невозможно, то его назначают подкожно (в область живота) по 10 000 ед каждые 6—8 ч. Периодические введения НФГ (5000 ед через 4 ч в суточной дозе 30 000 ед) имеют недостатки: высокий риск кровотечений (в отличие от постоянного введения) и низкая биологическая доступность (менее 30%) при подкожном введении. Кроме того, при периодическом введении НФГ частота возвратной ТЭЛА составляет 20%, а при постоянном — только 5%. В целом подкожное введение НФГ недостаточно эффективно при ТЭЛА.

Поэтому в настоящее время предпочитают вводить подкожно в течение 5—7 дней НМВГ — фрагмин (дальтепарин), клексан (эноксапарин) или фраксипарин (нодропарин) в дозе 100 МЕ/кг. Эти препараты лучше дозируются (не требуют контроля, поэтому могут применяться в амбулаторных условиях), а их эффективность аналогична НФГ.

Низкомолекулярный гепарин можно вводить 2 раза в сутки вследствие большого периода полураспада (при этом не требуется частого контроля гемостаза), их биодоступность более 90%. При подкожном введении НМВГ столь же эффективны в лечении СВТЭ, как и внутривенно вводимый НФГ. Минимальные условия, позволяющие выписать и лечить больного амбулаторно: стабильное клиническое состояние больного; нормальные параметры основных жизненных функций; низкий риск кровотечений и уровень креатинина менее 150 МкМ/л или клиренс креатинина более 60 мл/мин (рассчитанный для мужчин — 1,77 • (140 - возраст) • масса тела (кг)/уровень креатинина в крови (МкМ) и для женщин — 1,5 • (140 - возраст) • масса тела (кг)/ уровень креатинина в крови (мкМ/л); возможность назначения НМВГ или варфарина и регулярное наблюдение за больным с точки зрения появления осложнений (кровоточивость), оценки эффективности лечения и профилактики рецидивов ТЭЛА.

Побочные эффекты гепарина следующие.
Кровотечения (в 5—10% случаев), как правило, умеренные — наиболее частое и опасное осложнение в начальный период внутривенной гепаринотерапии. Риск кровотечений повышен у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, недавно оперировавшихся (или имевших травму), либо у лиц с дефектами гемостаза или наличием предрасполатающих факторов к кровотечению (например, нераспознанные язва двенадцатиперстной кишки, кровоточащая опухоль толстой кишки или расслаивающая аневризма аорты). Риск кровотечений повышается по мере роста суточной дозы гепарина. При кровотечении необходимо прекратить введения гепарина, после этого АЧТВ возвращается к норме в течение 6 ч (так как полупериод выведения гепарина составляет 60—90 мин).
Легкая (100 000/мм3), иммунологически опосредованная тромбоцитопения (без серьезных клинических последствий) редко отмечается у больных, получающих постоянно внутривенно гепарин. Тромбоцитопения (или снижение тромбоцитов на 50% и более от исходного уровня) обычно появляется через 7—10 дней от начала лечения (развитие антител к тромбоцитам начинается с 5-го дня), поэтому в ходе лечения необходимо контролировать уровень тромбоцитов. Иногда эта тромбоцитопения может быть опасной вследствие развития тромбоцитопенического кровотечения или артериального, венозного тромбоза.
Гиперчувствительность к гепарину (сыпь, редко анафилаксия) отмечается также редко.
• Возможно возникновение остеопении, остеопороза (с последующими переломами костей), если гепаринотерапия проводится в больших дозах и длительно.

- Читать далее "Противопоказания к назначению гепарина. Антикоагулянты непрямого действия при ТЭЛА."

Оглавление темы "Лечение ТЭЛА. Консервативная терапия тромбоэмболии.":
1. Ангиография легких при ТЭЛА. Диагностика тромбоза глубоких вен голени (ТГВГ).
2. Импедансная плетизмография. Шкала Wells для оценки ТЭЛА.
3. Дифференциальный диагноз ТЭЛА. Трудности диагностики ТЭЛА.
4. Лечение ТЭЛА. Цель лечения ТЭЛА.
5. Назначение гепарина при ТЭЛА. Оценка гепаринотерапии.
6. Альтернативные схемы гепаринотерапии. Побочные эффекты гепарина.
7. Противопоказания к назначению гепарина. Антикоагулянты непрямого действия при ТЭЛА.
8. Длительность назначения антикоагулянтов при ТЭЛА. Противопоказания к приему антикоагулянтов.
9. Побочные эффекты антикоагулянтов при ТЭЛА. Антидот антикоагулянтов — витамин К.
10. Тромболитическая терапия ТЭЛА. Показания к тромболитической терапии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: