Импедансная плетизмография (ИПГ) и тест с фибриногеном, меченным радиоактивным изотопом I125 также могут диагностировать ТГВГ с довольно высокой чувствительностью. ИПГ имеет много плюсов: неинвазивная, портативная и легко проводится у постели больного. Положительные результаты ИПГ у больных с клиническим подозрением на ТГВГ могут быть получены у 90%. При ИПГ проксимальный ТГВГ выявляется у 10—25% больных с нечеткой патологией по данным ВПСЛ. Серийное исследование ИПГ (через 10—14 дней) помогает выявить распространение ТГВГ проксимально.

Это весьма важно для лечения такого больного, так как не леченный проксимальный ТГВГ связан с высоким риском (50%) рецидивирующей ТЭЛА. Отрицательные данные серийной ИПГ могут быть альтернативой ангиографии легких у больных с малой вероятностью патологии (по данным ВПСЛ). В настоящее время ИПГ в чистом виде практически не применяют, комбинация ИПГ и тестирование с радиоизотопом I125 (когда стабильно, в течение суток повышается интенсивность излучение над участком ВТ) — более чувствительная методика, способная заменить венографию у больных с клиническим подозрением на ТГВГ.

Верификация ТГВГ — показание для лечения, но не всегда для диагностики ТЭЛА. ТГВГ может возникать в связи с другими болезнями легких, высоким риском последующего развития ТЭЛА. Если у больного дыхательные симптомы персистируют, а их причина остается неясной, то проводится ангиография легких для отграничения ТЭЛА от другой патологии легких. Отрицательные результаты венографии и ИПГ не исключают диагноза ТЭЛА. Последние встречаются у трети больных с документированной ТЭЛА (по данным ангиографии легких).

С учетом вышесказанного, диагностика ТЭЛА требует междисциплинарных, интегральных усилий. К сожалению, диагноз ТЭЛА труден, даже несмотря на использование неинвазивных методов, включая ЭхоКГ, ВПСЛ, определение Д-димера, ультрасонографию нижних конечностей. Сочетание клинического обследования больного, выявления ТГВГ по данным ультрасонографии нижних конечностей и ВПСЛ — снижает в два раза число больных, которым необходимо проведение в последующем ангиографии легких. У пациентов с подозрением на ТЭЛА оценивают анамнез, проводят физикальное обследование, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки.

Потом оценивают Д-димеры в плазме и данные ВПСЛ При низком клиническом подозрении на ТЭЛА определяют уровень Д-димеров. Если он нормальный, то диагностику ТЭЛА прекращают. В других случаях проводят ВПСЛ. Если его данные высоко предположительны в плане наличия ТЭЛА, то проводят ее лечение (часто без дальнейших исследований).

Согласно шкале Wells имеется следующий диагностический подход при подозрении на ТЭЛА. Ниже перечисленные признаки оцениваются в баллах, которые суммируются:
• клинические признаки ТГВГ (набухание, увеличение размеров голени, наличие в ней боли) — 3 балла;
• ТЭЛА более вероятна, как альтернативный диагноз — 3 балла;
• иммобилизация (постельный режим более 3 последовательных дней или операция в предшествующие 4 недели) — 1,5 балла;
• наличие в анамнезе ТГВГ или ТЭЛА — 1,5 балла,
• ЧСС более 100 уд/мин - 1,5 балла;
• кровохарканье или существование опухоли (ранее леченной или в последние 6 месяцев) — 1 балл.

Так, при наличии 0—2 баллов вероятность ТЭЛА — низкая, 3—6 баллов — средняя (20%) и более 6 баллов — высокая (70%).

Таким образом, основа диагностики ТЭЛА - настороженность врача в плане возможности ее появления, учет факторов риска и правильная оценка клинической картины. Среди инструментальных методов диагностики ТЭЛА основное значение имеет ВПСЛ. Данные этой методики, наряду с клиническим подозрением и отсутствием предшествующих заболеваний сердца и легких, помогают верифицировать ТЭЛА (ряд клиницистов настаивают на проведении в этих случаях ангиографии легких).

- Читать далее "Дифференциальный диагноз ТЭЛА. Трудности диагностики ТЭЛА."