Лечение ТЭЛА имеет следующие подходы: профилактика у больных с высоким риском ТЭЛА до ее возникновения, лечение эпизода ТЭЛА (тромболитическая терапия и тромболэктомия) и два этапа: начальный (гепарин или тромболизис), длящийся 5—7 дней и последующая вторичная профилактика (гепарин, оральные антикоагулянты), длящаяся от 3 месяцев до многих лет (а в некоторых случаях до конца жизни). Адекватная терапия предотвращает летальность и ее рецидивы. Больные с подозрением на ТЭЛА должны лечиться в ОИТР.

В рамках фармакотерапии можно выделить:
• лечение антитромботическое — нефракционированный гепарин (НФГ) и НМВГ, оральные антикоагулянты непрямого действия (АКНД);
• тромболизис.

В рамках нефармакологического лечения используют: лечение хирургическое (тромбэктомия, эмболэктомия и постановка фильтра в главные нижние вены) и компрессотерапию голеней ног.

Цель консервативного лечения ТЭЛА — устранить попавшие в легочные сосуды эмболы или ограничить их рост (пока они не растворятся или организуются), улучшить реологические параметры крови и предотвратить новое тромбообразование. Дополнительно проводится кардиолегочная поддержка (внутривенные вливания растворов, вазопрессоров и оксигенотерапия).

В большей части случаев ТЭЛА — не массивная и может лечиться гепарином, который, в первую очередь, снижает тромботический процесс, препятствует росту тромба и рецидиву ТЭЛА, но не лизирует уже образовавшийся тромб.

Больным со средней или высокой вероятностью наличия ТЭЛА гепарин назначают еще до начала визуальных методов диагностики (не дожидаясь их результатов). Гепарин действует первично за счет связывания с антитромбином III, который ингибирует факторы свертывания (тромбин IIа, IХа, Ха, ХIа, XIIa). Гепарин вызывает конформаиионные изменения в антитромбине III, которые повышают его активность в 1000 раз. Это предотвращает тромбообразование и позволяет эндогенной фибринолитической системе лизировать уже сформировавшийся сгусток.

Гепарин назначают в виде болюса при массивной ТЭЛА (как продолжение лечения после ТЛТ), когда необходимо быстро уменьшить антитромботическое действие ЛС. В остальных случаях используют НМВГ, которые обладают подобным эффектом, но более удобны в использовании.

При массивной ТЭЛА с явлениями шока проводят тромболизис (при его не эффективности — локальное механическое разрушение катетером эмбола или эмболэктомию), вводят инотропные вазоактивные ЛС (допамин).

Основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе: купирование болевого синдрома — внутривенное дробное введение морфина (иногда НПВП могут быть более эффективными, чем наркотические ЛС в облегчении плевральных болей); профилактика венозного тромбоза в системе легочной артерии и повторных эпизодов ТЭЛА; улучшение МЦК (антикоагулянтная терапия); коррекция системной гипотензии (допамин), ПЖ недостаточности и гипоксии (кислородотерапия, временная механическая ИВЛ), купирование бронхоспазма.

Начальная терапия внутривенным введением нефракционированного гепарина (НФГ) проводится в течение 7—14 дней (столько времени требуется для полного растворения или организации тромба) больным с верифицированой ТЭЛА средних или мелких ветвей со стабильной гемодинамикой; клинически предполагаемой немассивной ТЭЛА до тех пор, пока данный диагноз не будет подтвержден или отвергнут при помощи лабораторных методов; ТГВГ без ТЭЛА. У последних летальность обычно обусловлена последующими рецидивами ТЭЛА вследствие сохраняющегося тромбообразования в глубоких венах ног и малого таза.

Все больные с тромбозами глубоких вен голеней должны лечиться, чтобы в последующем предотвратить эпизоды ТЭЛА. Так, если ТГВГ имеется только в икроножных венах, то обычно антикоагулянты не назначают. Отсутствие распространения венозного тромбоза в венозную подколенную систему можно определить на ИПГ Если это нельзя доказать — ТГВГ должен лечиться.

- Читать далее "Назначение гепарина при ТЭЛА. Оценка гепаринотерапии."