Противопоказания к назначению гепарина: геморрагический синдром любой этиологии, неконтролируемая тяжелая АГ, язвенная болезнь или опухоль ЖКТ с высоким риском развития кровотечения, ИЭ, ретиноангиопатия, тромбоцитопения (менее 100 000/мкл), операции на головном мозге и позвоночнике, болезни, сопровождающиеся нарушениями процессов свертывания. Абсолютные противопоказания к гепаринотерапии — кровоточащий диатез, активное кровотечение, расслаивающая аневризма аорты, свежий геморрагический инсульт, злокачественная АГ, иммунная тромбоцитопения после лечения гепарином.

В случае опасного для жизни кровотечения, антидотом гепарина является внутривенно вводимый протамина сульфат. Его нейтрализующая доза зависит от дозировок гепарина, пути его введения и времени лечения. Если протамина сульфат вводится болюсом (обычно менее 50 мг) в течение нескольких минут после внутривенного введения гепарина (полная нейтрализующая доза — 1 мг на 1000 ед гепарина), то получается полный нейтрализующий эффект, так как период полураспада в плазме внутривенно введенного гепарина составляет 60 мин.

Обычно протамина сульфат вводится медленно, в течение 10— 30 мин во избежание резкого падения АД. Лечение протамина сульфатом должно быть повторяющимся, так как он быстрее уходит из кровотока, чем гепарин. Повторные малые дозы протамина сульфата могут понадобиться, если гепарин вводится подкожно (он длительно абсорбируется из подкожного депо).

Терапия оральными антикоагулянтами непрямого действия (АКНД) проводится при ТЭЛА (нередко сразу после ее диагностики) для предотвращения ее рецидивов, которые коррелируют с недостаточным лечением АКНД. Они являются достаточно эффективными ЛС для лечения венозных тромбозов. Так, у пациентов с проксимальными тромбозами (подколенный, бедренный) длительная терапия АКНД {варфарин) снижает частоту рецидивов венозных тромбоэмболии с 47% до 2%. АКНД не оказывают прямого действия на уже образовавшийся тромб. Цель их назначения — предотвращение возникновения тромбозов, дальнейшего увеличения их размеров и снижения риска рецидивов ТЭЛА.

Механизм действия антикоагулянтов непрямого действия связан с ингибированием в печени четырех витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и двух витамин К-зависимых антикоагулянтов — протеинов С и S (нежелательный эффект, что чревато повышением тромбообразования). Активированный белок С ингибирует активированные факторы свертывания V и VIII. Поэтому и необходимо комбинированное лечение («перехлест») гепарином и варфарином в течение 5 дней.

В конечном итоге назначение антикоагулянтов непрямого действия приводит к снижению образования тромбина и гипокоагуляционному эффекту. Клинически значимые изменения гемостаза после приема первой дозы варфарина определяются не ранее, чем через 8—12 ч. Максимальный антикоагулянтный эффект варфарина замедленный (необходимо время, чтобы нормальные факторы свертывания «ушли» из циркуляции; так, фактор II имеет полупериод выведения 5 дней) и возникает не ранее чем через 72—120 ч.

Назначают варфарин (в стартовой дозе 2,5—5 мг/сут, в 17—19 ч), который имеет длительный полупериод выведения и обеспечивает стабильную гипокоагуляцию (табл. 32). Продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней. Фенилин менее предпочтителен, так как имеет короткий полупериод выведения, его надо назначать несколько раз в день.

Длительное лечение варфарином снижает риск рецидивов ТЭЛА, хотя положительный эффект лечения сохраняется только в период назначения АКНД.

Оптимальная длительность приема оральных антикоагулянтов непрямого действия неизвестна. При наличии эпизода ТЭЛА на фоне преходящих ФР, лечение варфарином проводят в течение 4—6 недель. Больные с первым эпизодом идиопатической ТЭЛА лечатся более агрессивно, чем больные с ТГВГ и обычно получают варфарин около 3—6 месяцев. Решение о длительности лечения после окончания основной терапии зависит от тестирования Д-димера — его величина может быть диагностическим тестом, указывающим на длительность лечения АКНД. Обычно уровень Д-димера резко снижается после начальной терапии гепарином и далее еще больше на фоне приема АКНД (варьируя в зависимости от «возраста» тромба и возможностей фибринолитической системы данного больного).
Нормальный уровень Д-димера, полученный после отмены АКНД указывает на малый риск развития рецидива ТЭЛА.

У ряда больных с первым эпизодом ТЭЛА при наличии быстро устранимых факторов риска (например, приема эстрогенов или длительного постельного режима), лечение варфарином в течение 3 месяцев может быть достаточным. Более длительное лечение показано больным с рецидивирующим венозным тромбозом, у которых имеются факторы риска появления ТЭЛА. После второго эпизода ТЭЛА, лечение варфарином проводится в течение 12 месяцев. У больных с возвратным венозным тромбозом, отмена АКНД в течение 3 месяцев приводит к частому (в 20% случаев) рецидиву ТЭЛА в последующий год.

У этих больных терапия должна быть продолжена, по крайней мере, еще 1 год. Больным с наличием рецидивирующей ТЭЛА и необратимых (постоянных) ФР (метастатический рак или наличие СКВ-антикоагулянта) или неуправляемых ФР (большая тучность) — антикоагулянтную терапию проводят неопределенно долго (пожизненно). У больных с постоянным наличием ФР (например, дефицитом АТ-Ш или протеина С), лечение антикоагулянтами проводится до тех пор, пока эти ФР есть. У больных с наличием злокачественной опухоли риск рецидива ТЭЛА в 3 раза выше (а риск кровотечений — в 6 раз выше), по сравнению с другими заболеваниями.

- Читать далее "Длительность назначения антикоагулянтов при ТЭЛА. Противопоказания к приему антикоагулянтов."