Ангиография легких при ТЭЛА. Диагностика тромбоза глубоких вен голени (ТГВГ).

Ангиография легких (АнгЛ) — «золотой» стандарт диагностики ТЭЛА (чувствительность и специфичность — более 90%), но она вызывает редкие осложнения (1 смертельный исход на 200—500 больных). Ангиографии следует избегать у больных с аллергией к контрастным веществам. Показания к проведению ангиопульмонографии — подозрение на массивное эмболическое поражение сосудов легких (ОПЖН, ОДН, системная гипотензия менее 90 мм рт.ст. СДЛА более 60 мм рт.ст., перфузионный дефект более 30% по данным ВПСЛ); сомнительный диагноз ТЭЛА после проведения неинвазиных методов обследования (низкая или средняя вероятность ТЭЛА по данным ВПСЛ); наличие рака легких или предшествующей ТЭЛА. В настоящее время ее делают редко вследствие ограниченной доступности, наличия некоторого риска осложнений и использованием для этих целей неинвазивных методов.

Диагноз ТЭЛА ставится, если отмечают зоны редуцированного кровотока — дефекты наполнения («обрыв») сосудов с диаметром более 2,5 мм. Другие изменения (снижение наполняемости малых артерий, «обрезание» сосудов и олигемия) неспецифичны и возникают при многих состояниях (пневомния, ателектаз, бронхоэктазы, эмфизема легких или рак бронхов). В целом ангиография легких — метод выбора диагностики ТЭЛА у всех больных, у которых неинвазивные тесты неубедительны или не смогли быть выполнены.

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что клинически поставить диагноз ТЭЛА очень трудно (при жизни больного его ставят в 1/3 случаев), необходимы сложные инструментальные обследования (ВПСЛ или ангиография легких).

ангиография легких при тэла

Тесты, верифицирующие тромбоз глубоких вен голени, применяются у больных с ТЭЛА. Тесная связь между ТЭЛА и ТГВГ четко установлена. Так, у большей части больных с ТЭЛА на вскрытии обнаруживают ТГВГ. Он выявляется при венографии у 70% больных с ТЭЛА, верифицированной ангиографией легких. Поэтому наличие ТГВГ всегда подозрительно в плане возможного развития ТЭЛА и требует последующего обследования (АнгЛ) и лечения антикоагулянтами. Диагностика ТГВГ сложна и, несмотря на определенные успехи, этот диагноз часто при жизни не ставится, а выявляется лишь на вскрытии.

Типичные клинические синдромы при тромбозt глубоких вен голени: болевой (спонтанная боль в стопе, голени, усиливающиеся при ходьбе; боль в икроножной мышце при сгибании или сжатии голени) и отечный (видимый отек голени или стопы). Для клинической диагностики ТГВГ используется шкала Wells. В один балл оценивается наличие следующих признаков: опухоль «свежая» или в течение 6 предшествующих месяцев (было ли по поводу нее оперативное или паллиативное лечение); увеличение размера икр и бедер (увеличение размера икр более чем на 3 см по сравнению с нормальной ногой, на уровне 10 см ниже tibia tuberosity ноги); неварикозные коллатеральные поверхностные вены; альтернативный диагноз, похожий на ТГВГ; параличи, парезы или «свежая» иммобилизация ног; большие операции или постельный режим более 3 дней в течение последних 4 недель.

Отсутствие баллов указывает на низкую вероятность наличия тромбоза глубоких вен голени; 1—2 балла — на среднюю вероятность и 3 балла и более - на высокую вероятность ТГВГ.

Стандартная методика выявления тромбоза глубоких вен голени — контрастная венография (флебография). У больных с массивным ТГВГ флебография часто не диагностична, так как контрастное вещество не может попасть в полностью закупоренные вены ног. Кроме того, этот инвазивный тест может вызвать у ряда больных аллергические реакции (ее лучше не делать у больных с аллергией к рентгеноконтрастным веществам), поверхностный тромбофлебит, боли в ноге и икрах.

В настоящее время вместо венографии чаще используют двухмерную ультрасонографию ног, которая более информативна чем импедансная плетизмография. Первичный диагностический критерий ТГВГ — потеря сжимаемости вен (в норме стенки вен полностью спадаются в случае умеренного давления на кожу в этой зоне). Проведение ультрасонографии ног показано больным с сопутствующим ТГВГ (имеется клиническая симптоматика); при подозрении на ТЭЛА, как начальное исследование у больных с клинической симптоматикой ТВГВ, для сужения объема визуальных обследований или после рентгенографии легких (если результаты неоднозначны). Так, у 70% больных с верифицированной ТЭЛА имелся проксимальный ТГВГ.

Дуплексная ультрасонография нижних конечностей (проводится за 15 мин) хорошо диагностирует проксимальный тромбоз (с наличием симптоматики) в илеофеморальной области и хуже — в дистальных венах. Почти у половины больных с ТЭЛА не отмечается визуальных доказательств ТГВГ. Тем не менее, если клиническое подозрение на ТЭЛА высоко, но на ультрасонографии ног у больного нет признаков ТГВГ — он должен далее обследоваться другими инструментальными методами (ВПСЛ) на наличие ТЭЛА. Так, у трети больных с недиагностическими данными ВПСЛ и отрицательным результатом однократной ультрасонографии вен ног в дальнейшем (по данным АнгЛ) выявлялась ТЭЛА. В целом нормальные результаты ультрасонографии глубоких вен голеней не позволяют исключить субклинические формы ТГВГ.

- Читать далее "Импедансная плетизмография. Шкала Wells для оценки ТЭЛА."

Оглавление темы "Лечение ТЭЛА. Консервативная терапия тромбоэмболии.":
1. Ангиография легких при ТЭЛА. Диагностика тромбоза глубоких вен голени (ТГВГ).
2. Импедансная плетизмография. Шкала Wells для оценки ТЭЛА.
3. Дифференциальный диагноз ТЭЛА. Трудности диагностики ТЭЛА.
4. Лечение ТЭЛА. Цель лечения ТЭЛА.
5. Назначение гепарина при ТЭЛА. Оценка гепаринотерапии.
6. Альтернативные схемы гепаринотерапии. Побочные эффекты гепарина.
7. Противопоказания к назначению гепарина. Антикоагулянты непрямого действия при ТЭЛА.
8. Длительность назначения антикоагулянтов при ТЭЛА. Противопоказания к приему антикоагулянтов.
9. Побочные эффекты антикоагулянтов при ТЭЛА. Антидот антикоагулянтов — витамин К.
10. Тромболитическая терапия ТЭЛА. Показания к тромболитической терапии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: