Ангиография легких (АнгЛ) — «золотой» стандарт диагностики ТЭЛА (чувствительность и специфичность — более 90%), но она вызывает редкие осложнения (1 смертельный исход на 200—500 больных). Ангиографии следует избегать у больных с аллергией к контрастным веществам. Показания к проведению ангиопульмонографии — подозрение на массивное эмболическое поражение сосудов легких (ОПЖН, ОДН, системная гипотензия менее 90 мм рт.ст. СДЛА более 60 мм рт.ст., перфузионный дефект более 30% по данным ВПСЛ); сомнительный диагноз ТЭЛА после проведения неинвазиных методов обследования (низкая или средняя вероятность ТЭЛА по данным ВПСЛ); наличие рака легких или предшествующей ТЭЛА. В настоящее время ее делают редко вследствие ограниченной доступности, наличия некоторого риска осложнений и использованием для этих целей неинвазивных методов.

Диагноз ТЭЛА ставится, если отмечают зоны редуцированного кровотока — дефекты наполнения («обрыв») сосудов с диаметром более 2,5 мм. Другие изменения (снижение наполняемости малых артерий, «обрезание» сосудов и олигемия) неспецифичны и возникают при многих состояниях (пневомния, ателектаз, бронхоэктазы, эмфизема легких или рак бронхов). В целом ангиография легких — метод выбора диагностики ТЭЛА у всех больных, у которых неинвазивные тесты неубедительны или не смогли быть выполнены.

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что клинически поставить диагноз ТЭЛА очень трудно (при жизни больного его ставят в 1/3 случаев), необходимы сложные инструментальные обследования (ВПСЛ или ангиография легких).

Тесты, верифицирующие тромбоз глубоких вен голени, применяются у больных с ТЭЛА. Тесная связь между ТЭЛА и ТГВГ четко установлена. Так, у большей части больных с ТЭЛА на вскрытии обнаруживают ТГВГ. Он выявляется при венографии у 70% больных с ТЭЛА, верифицированной ангиографией легких. Поэтому наличие ТГВГ всегда подозрительно в плане возможного развития ТЭЛА и требует последующего обследования (АнгЛ) и лечения антикоагулянтами. Диагностика ТГВГ сложна и, несмотря на определенные успехи, этот диагноз часто при жизни не ставится, а выявляется лишь на вскрытии.

Типичные клинические синдромы при тромбозt глубоких вен голени: болевой (спонтанная боль в стопе, голени, усиливающиеся при ходьбе; боль в икроножной мышце при сгибании или сжатии голени) и отечный (видимый отек голени или стопы). Для клинической диагностики ТГВГ используется шкала Wells. В один балл оценивается наличие следующих признаков: опухоль «свежая» или в течение 6 предшествующих месяцев (было ли по поводу нее оперативное или паллиативное лечение); увеличение размера икр и бедер (увеличение размера икр более чем на 3 см по сравнению с нормальной ногой, на уровне 10 см ниже tibia tuberosity ноги); неварикозные коллатеральные поверхностные вены; альтернативный диагноз, похожий на ТГВГ; параличи, парезы или «свежая» иммобилизация ног; большие операции или постельный режим более 3 дней в течение последних 4 недель.

Отсутствие баллов указывает на низкую вероятность наличия тромбоза глубоких вен голени; 1—2 балла — на среднюю вероятность и 3 балла и более - на высокую вероятность ТГВГ.

Стандартная методика выявления тромбоза глубоких вен голени — контрастная венография (флебография). У больных с массивным ТГВГ флебография часто не диагностична, так как контрастное вещество не может попасть в полностью закупоренные вены ног. Кроме того, этот инвазивный тест может вызвать у ряда больных аллергические реакции (ее лучше не делать у больных с аллергией к рентгеноконтрастным веществам), поверхностный тромбофлебит, боли в ноге и икрах.

В настоящее время вместо венографии чаще используют двухмерную ультрасонографию ног, которая более информативна чем импедансная плетизмография. Первичный диагностический критерий ТГВГ — потеря сжимаемости вен (в норме стенки вен полностью спадаются в случае умеренного давления на кожу в этой зоне). Проведение ультрасонографии ног показано больным с сопутствующим ТГВГ (имеется клиническая симптоматика); при подозрении на ТЭЛА, как начальное исследование у больных с клинической симптоматикой ТВГВ, для сужения объема визуальных обследований или после рентгенографии легких (если результаты неоднозначны). Так, у 70% больных с верифицированной ТЭЛА имелся проксимальный ТГВГ.

Дуплексная ультрасонография нижних конечностей (проводится за 15 мин) хорошо диагностирует проксимальный тромбоз (с наличием симптоматики) в илеофеморальной области и хуже — в дистальных венах. Почти у половины больных с ТЭЛА не отмечается визуальных доказательств ТГВГ. Тем не менее, если клиническое подозрение на ТЭЛА высоко, но на ультрасонографии ног у больного нет признаков ТГВГ — он должен далее обследоваться другими инструментальными методами (ВПСЛ) на наличие ТЭЛА. Так, у трети больных с недиагностическими данными ВПСЛ и отрицательным результатом однократной ультрасонографии вен ног в дальнейшем (по данным АнгЛ) выявлялась ТЭЛА. В целом нормальные результаты ультрасонографии глубоких вен голеней не позволяют исключить субклинические формы ТГВГ.

- Читать далее "Импедансная плетизмография. Шкала Wells для оценки ТЭЛА."