Сроки начала антикоагулянтной и антитромбоцитарной профилактики инсульта. Рекомендации

Сроки начала антикоагулянтной и антитромбоцитарной профилактики инсульта. Рекомендации

В целом антитромбоцитарная терапия может быть начата немедленно у всех пациентов, не нуждающихся в назначении тканевого активатора плазминогена (ТАП) и не имеющих признаков геморрагического компонента. У больных, получивших лечение ТАП, антитромбоцитарные средства могут быть назначены через 24 ч после тромболизиса - как только отсутствие геморрагического компонента будет доказано с помощью КТ или МРТ.

Сроки начала антикоагулянтной терапии сильно зависят от индивидуальных особенностей пациента. Большие инсульты с большей долей вероятности сопровождаются геморрагической конверсией, чем мелкоочаговые, особенно в раннем периоде. У пациентов с фибрилляцией предсердий риск повторного инсульта в течение 2 нед. после первичного события составляет всего 0,5%, а риск кровотечения на фоне гепаринизации, по данным исследования TOAST, -5%.

В связи с этим общей практикой является назначение антикоагулянтов через 1 мес. после начала крупноочагового инсульта, хотя в крупных проспективных исследованиях эффективность этой стратегии не исследовалась. У пациентов с инсультами очень небольшого размера антикоагулянтная терапия может быть начата уже через 1-2 сут. после начала заболевания.

Наибольшие затруднения вызывает решение об антикоагулянтах у больных с крупноочаговыми инсультами и высоким риском эмболизации (например, при наличии искусственного клапана сердца или внутрисердечного тромбоза). В таких случаях прием антикоагулянтов внутрь (с осторожностью) можно начать через 5-15 сут. после начала заболевания - в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Ретроспективные данные указывают на то, что попытки временного перехода на терапию НФГ или НМГ сопровождаются существенным повышением риска кровотечения. При отсутствии клинически и лабораторно доказуемого гиперкоагуля-ционного состояния, возможно, допустимо начать прием варфарина в низких дозах для медленного достижения терапевтического уровня антикоагуляции.

Какова тактика ведения пациентов со стенозом сонных артерий? У пациентов с клинически выраженным стенозом более 70% просвета сонных артерий в течение 2 нед. после ТИА или неинвалидизирующего инсульта должна быть предпринята эндартерэктомия, поскольку 5-летний риск повторного инсульта у этой группы больных составляет 15%, а указанное вмешательство позволяет снизить риск наполовину. При наличии клинически выраженного стеноза сонных артерий на 50-70% просвета польза эндартерэктомии выражена меньше, а риск оперативного лечения такой же, в связи с чем в таких случаях рекомендуется тщательное наблюдение и активная коррекция факторов риска.

При отсутствии клинической симптоматики несмотря на наличие стеноза сонных артерий любой выраженности риск инсульта составляет 4% и после эндартерэктомии уменьшается наполовину, однако риск смерти или развития инсульта в результате самой процедуры составляет 3-6%, поэтому общая польза данного вмешательства у больных этой группы существенно меньше.
В продолжающемся исследовании CREST проводится сопоставление результатов стентирования сонных артерий и каротидной эндартерэктомии.

- Читать далее "Травма сердца. Профилактика инфаркта миокарда"

Оглавление темы "Вопросы кардиологии":