Травма сердца. Профилактика инфаркта миокарда

Травма сердца. Профилактика инфаркта миокарда

Какова наиболее частая причина повреждения сердца? Таковой является дорожно-транспортное происшествие.
Перечислите физические механизмы повреждения сердца при травме. Физическими механизмами повреждения сердца являются проникающая травма (ребром, грудиной, инородными телами); непроникающая травма; массивная компрессия грудной клетки; торможение; вытяжение или скручивание сердца или сосудистого пучка; резкое увеличение АД, вызванное острой абдоминальной компрессией; контузия миокарда.

Что представляет собой контузия миокарда? Контузия миокарда - это часто встречающееся обратимое повреждение миокарда, являющееся следствием непроникающей травмы миокарда. Она распознается по повышению уровня маркеров повреждения миокарда и транзиторному нарушению локальной сократимости при ЭхоКГ при отсутствии симптомов коронарной окклюзии.

На ЭКГ контузия миокарда может проявиться изменениями ST-T или аритмиями сердца. Гистологически контузия миокарда характеризуется наличием зон некроза миокарда и геморрагических инфильтратов, которые могут быть выявлены при аутопсии.

Какие крупные сердечно-сосудистые структуры чаще всего оказываются вовлеченными в патологический процесс при травме сердца? Чаще всего при травме сердца наблюдается травматическая контузия или разрыв ПЖ, разрыв аортального клапана, разрыв ЛЖ или ЛП, разрыв плечеголовного ствола, разрыв перешейка аорты, травматическая окклюзия левой подключичной артерии и разрыв трикуспидального клапана.

Какие признаки могут быть обнаружены у пациента с возможной серьезной сердечно-сосудистой травмой при физикальном исследовании? Очевидные клинические признаки непроникающей травмы сердца встречаются редко. Однако при внимательном исследовании опытным клиницистом симптомы жизнеугрожающих сердечно-сосудистых и торакальных осложнений травмы могут быть выявлены в течение нескольких минут.

Может ли острый ИМ осложнить течение травмы сердца? Травма грудной клетки может сопровождаться повреждением коронарной артерии, что иногда приводит к развитию острого ИМ вследствие коронароспазма, тромбоза или расслоения артериальной стенки. У пациента с уже существующей тяжелой ИБС имеется патофизиологическая предрасположенность к развитию ОКС на фоне травмы, чему способствуют ограниченный коронарный резерв, избыток циркулирующих катехоламинов, гипоксия, кровопотеря и артериальная гипотензия.

Если у пациента, госпитализируемого с травмой, выявляется ИМ, всегда помните о возможности развития травмы вследствие ИМ и кардиогенного синкопального состояния. Травма грудной клетки может стать причиной существенного повышения кардиомаркеров при отсутствии существенного коронарного стеноза. Таким образом, у пациента с травмой требуется тщательная интерпретация этих данных.

Какой тип ИМ чаще всего развивается у травматизированного пациента? В соответствии с наиболее современным определением ИМ, у пациентов, у которых некроз миокарда развивается во время травмы, обычно имеет место ИМ типа 2. Этот тип инфаркта развивается вследствие ишемии в результате повышения потребности миокарда в кислороде или снижения доставки (например, при коронароспазме, эмболии, анемии, аритмиях, гипер- или гипотензии), в отличие от ИМ типа 1, возникающего на фоне выраженного коронарного атеросклероза.

Какова предпочтительная лечебная тактика в случае развития у пациента с торакальной травмой острого ИМ с подъемом сегмента ST? Методом выбора является коронароангиография с эндоваскулярным вмешательством. В связи с повышенным риском кровотечения от выполнения тромболитической терапии следует отказаться.

При стабильности гемодинамики назначаются нитраты, ИАПФ и БАБ. При отсутствии признаков серьезного кровотечения можно назначить АСК. При наличии связанной с травмой аортальной регургитации или даже при любом подозрении на повреждение аорты у пациента с кардиогенным шоком внутриаортальная баллонная контрпульсация противопоказана.

Из эндоваскулярных вмешательств предпочтительной является тромбэктомия и баллонная ангиопластика без стентирования; если особенности клинической ситуации и коронарного русла все же указывают на необходимость коронарного стентирования, то предпочтение отдается голометаллическим стентам, так как это позволяет снизить риск тромбоза стента у пациентов, которые не могут получать активную антитромбоцитарную терапию АСК и тиенопиридиновыми производными ввиду повышенного риска геморрагических осложнений.

Перечислите возможные причины шока у пациентов с травмой сердца. Наиболее частой причиной шока в таких случаях является кровопотеря и обусловленная ей гиповолемия, причем источник кровотечения обычно находится в брюшной полости. Если несмотря на адекватное восполнение потерянного объема жидкости шок сохраняется или если выраженность нарушений гемодинамики непропорциональна степени кровопотери, вспомните о возможности наличия кардиальных причин шока, в частности тампонады сердца и нарушения локальной сократимости.

Разрыв любого интраперикардиального сосуда или стенки сердца (например, коронарной артерии, проксимальной части аорты, крупных вен, желудочков) сопровождается быстрым развитием тампонады сердца и симптоматики шока (за исключением случаев, когда этому сопутствует разрыв париетального листка перикарда). Причиной шока или острой СН может стать обусловленное травмой выраженное нарушение локальной сократимости миокарда вследствие его «оглушения».

Наличие у пациента зон акинезии или тяжелой гипокинезии миокарда требует до их устранения проведения инфузионной терапии (для увеличения преднагрузки) и инотропной поддержки.

- Читать далее "Диагностика травмы сердца. Тампонада"

Оглавление темы "Вопросы кардиологии":