Чрескожное инвазивное вмешательство при расслоении аорты

При расслоении типа В персистирование ложного просвета с сохранением активного сообщения с истинным является фактором, негативно сказывающимся на прогнозе заболевания (чаще возникает необходимость повторного хирургического вмешательства, выше смертность), по сравнению с ситуацией, когда развивается тромбоз ложного просвета.

Для восстановления нарушенного кровотока в сосудистых ветвях в эти сосуды можно установить баллон-расширяемые или саморасширяющиеся эндолюминальные стенты. Если сосудистая ветвь сдавлена извне дистальнее своего устья ложным просветом, то для декомпрессии последнего можно произвести его фенестрацию.

Кроме того, можно предпринять эндоваскулярную изоляцию имплантируемым стент-графтом (состоящим из циркулярно расположенных сетчатых колец из нитинола, формирующих трубку и покрытых снаружи лавсаном или политетрафтороэтиленом). Такой стент-графт размещается поверх входного отверстия ложного просвета и способствует декомпрессии последнего, в результате чего лоскут интимы оттесняется к подлежащей стенке аорты, а выраженность нарушения кровотока в сосудистых ветвях уменьшается.

Преимуществом такой эндоваскулярной изоляции при остром расслоении является то, что она не только способствует закрытию ложного просвета, но и предотвращает последующую дилатацию аорты, одновременно уменьшая степень обструкции сосудистых ветвей.

Размеры стент-графтов вычисляются на основании данных предварительно выполненной визуализации. В идеале, чтобы гарантировать надежное размещение такого стент-графта внутри аорты, необходимо чтобы длина проксимальной шейки «нормальной аорты» выше устья ложного просвета составляла 20 мм. Развитие ишемии при окклюзии левой подключичной артерии можно предсказать с помощью искусственного перекрытия ее устья раздутым баллоном в течение 20 мин, что позволяет оценить состоятельность коллатерального кровообращения и, возможно, необходимость использования частично покрытого стент-графта.

Стент графта при расслоении аорты

Позицию неразвернутого стент-графта можно определить при помощи аортографии, внутрисосудистого УЗИ или чреспищеводной ЭхоКГ. Дистальной шейкой может служить незатронутая расслоением надчревная область аорты или двухпросветная нисходящая грудная аорта. При отсутствии дистальной шейки используется самый короткий стент-графт, который эффективно закрывает устье ложного просвета.

Эти методы лечения находят все большее применение при расслоении типа В, в особенности при наличии осложнений. Краткосрочные результаты стентирования могут показаться обнадеживающими: серьезные неблагоприятные события фиксируются примерно у 11% пациентов, в том числе внутрибольничная смертность составляет 5%, частота развития инсульта - 2%, а параплегии - 1%. Кроме того, в 2% случаев наблюдается трансформация расслоения в тип А.

В исследовании INSTEAD сопоставлялись результаты применения покрытых стентов и изолированной медикаментозной терапии при неосложненном расслоении аорты типа В. По данным краткосрочного наблюдения, через 12 мес. смертность среди пациентов с неосложненным острым расслоением аорты типа В, получавших только традиционную медикаментозную терапию, была эквивалентна летальности в группе пациентов, подвергнутых эндоваскулярному вмешательству.

Также доступны реестровые данные о 180 пациентах, страдавших острым или хроническим расслоением аорты, которым был установлен эндоваскулярный торакальный стент-графт Talent. В среднесрочной перспективе (в среднем через 22 мес.) показатель выживаемости составил 91%, а через 24 и 36 мес. - 82%. Независимым фактором риска серьезных неблагоприятных событий была ургентность вмешательства (в отличие от его элективности).

Анализ базы данных Международного регистра острого расслоения аорты заставляет предположить, что эндоваскулярное лечение, по-видимому, обеспечивает лучшую внутрибольничную выживаемость среди пациентов с острым расслоением аорты типа В: в стационаре осложнения развились у 20% пациентов, которым проводилось эндоваскулярное лечение, и у 40% больных, подвергнутых открытому хирургическому вмешательству. При этом вероятность внутрибольничного летального исхода после открытого вмешательства в 3 раза превышала таковую в случае эндоваскулярного лечения.

Таким образом, в области применения эндоваскулярной технологии с установкой стент-графтов при расслоении аорты имеется ряд нерешенных проблем. Ключевым вопросом, ответ на который должен быть получен в результате будущих исследований, является роль стентирования в сочетании с «традиционной» хирургической тактикой или без нее при расслоении аорты типа А.

Как описано выше, эндоваскулярная техника позволяет выполнить фенестрацию (как правило, в качестве промежуточного вмешательства перед дефинитивной эндоваскулярной коррекцией). Для этого при помощи специальной иглы через лоскут интимы вводится проводник, после чего место пункции «закрывается» специальным баллоном.

Для выравнивания давления в истинном и ложном просвете можно выполнить несколько фенестраций, а для оптимизации кровотока - стентирование ветвей аорты. Если рассматривается вопрос о проведении дефинитивного эндоваскулярного вмешательства или фенестрации, необходимо выполнить цифровую субтракционную ангиографию или магнитно-резонансную ангиографию. Эти методы исследования позволяют оценить состояние артерий, через которые будет осуществляться сосудистый доступ (как правило, подвздошных), произвести определенные измерения аорты, позволяющие выбрать стент-графт соответствующей длины и диаметра, подтвердить или исключить вовлечение в процесс сосудистых ветвей аорты и измерить давление в обоих просветах аорты перед фенестрацией.

Выбор метода лечения расслоения аорты

- Читать далее "Пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты"

Оглавление темы "Расслоение аорты. ТЭЛА":
  1. Диагностика расслоения аорты
  2. Неотложная помощь при расслоении аорты
  3. Хирургическое лечение расслоения аорты - принципы
  4. Чрескожное инвазивное вмешательство при расслоении аорты
  5. Пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты
  6. Интрамуральная гематома аорты
  7. Прогноз и исходы расслоения аорты
  8. Основные положения по диагностике и лечению расслоения аорты
  9. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - частота, эпидемиология
  10. Патогенез тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: