Диагностика расслоения аорты

Внезапная боль в грудной клетке может наблюдаться при нескольких острых сердечно-сосудистых заболеваниях. Поскольку симптомы могут имитировать более распространенные заболевания (такие как ОКС или острая ТЭЛА), а также в связи с тем, что характерные физикальные данные (например, асимметрия пульса) могут отсутствовать, диагностировать расслоение аорты может быть весьма трудно. Его следует заподозрить у любого пациента с болью в груди или межлопаточной области, сопровождающейся потоотделением.

Диагноз устанавливается при помощи мультиспиральной КТ, хотя в некоторых случаях предпочтительным методом диагностики является чреспищеводная ЭхоКГ, так как этот метод исследования не требует наличия громоздкой и дорогостоящей аппаратуры, быстро выполним, чувствителен и специфичен и не требует использования контрастных веществ. Выбор метода визуализации должен определяться наличием возможности и опытом его проведения в каждом конкретном центре.

В тех случаях, когда клиническое подозрение на наличие расслоения аорты представляется весьма оправданным, отсутствие признаков данной патологии по данным одного метода должно повлечь дальнейшее обследование с использованием других методик.

Важными диагностическими особенностями являются:

ЭКГ в 12 отведениях. Она может быть в пределах нормы или может содержать признаки гипертрофии ЛЖ вследствие часто сопутствующей АГ. Если отслоенный лоскут интимы перекрывает устье одной из коронарных артерий, то при этом наблюдается подъем сегмента ST, обусловленный ИМ. Чаще окклюзии подвергается устье ПКА.

Рентгенография органов грудной клетки. «Классической» находкой при расслоении грудного отдела аорты является расширение тени средостения. В области расслоения может выявляться дополнительное локальное выбухание контура. Нередко обнаруживаются левосторонний плевральный выпот и отклонение трахеи. Значимым признаком расслоения является сепарация кальцифицированной интимы от видимой границы адвентиции в области дуги аорты. Тем не менее расслоение аорты может оказаться достаточно обширным и при нормальных рентгенологических данных.

Рентгенограмма при расслоении аорты
Рентгенограмма при расслоении аорты

ЭхоКГ. Трансторакальная ЭхоКГ позволяет обнаружить расслоение проксимальных отделов аорты (при наличии расширения корня аорты), но если процесс начинается выше, то диагностическая значимость метода оказывается весьма ограниченной. Кроме того, точность метода ограничивается эхогенностью тканей пациента. Тем не менее даже если при трансторакальной ЭхоКГ не удается выявить лоскут интимы, метод легко позволяет обнаружить несколько косвенных признаков, с высокой долей вероятности присутствующих при расслоении: дилатированный корень аорты, аортальную регургитацию и степень ее выраженности (а также врожденный двустворчатый клапан), перикардиальный выпот, зоны асинергии ЛЖ (заставляющие подозревать окклюзию устья коронарной артерии).

Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет визуализировать корень аорты, проксимальную часть восходящего отдела и нисходящий отдел аорты. С помощью цветового допплеровского картирования можно обнаружить зоны входа и выхода крови из ложного просвета. При интрамуральной гематоме можно обнаружить эхоплотное образование серповидной формы, располагающееся по длине аорты. Иногда гематома может быть циркулярной, и в таких случаях ее бывает трудно отличить от утолщения стенки, часто встречающегося при атеросклерозе. Недостатком метода является ограниченная возможность визуализации дистальной части восходящего отдела и дуги аорты вследствие интерпозиции трахеи и левого главного бронха.

Кроме того, с помощью чреспищеводной ЭхоКГ не удается визуализировать область, находящуюся за пределами дистальной части нисходящего отдела грудной аорты, и оценить состояние подвздошных сосудов - важное ограничение, когда рассматривается вопрос об эндоваскулярной пластике.

Диагностика расслоения аорты - эхокардиография и операция

Мультиспиральная КТ. Методом выбора в наиболее острых ситуациях является мультиспиральная КТ с в/в контрастированием с целью улучшения визуализации интралюминальной фазы. Чувствительность и специфичность метода приближаются к 100%. При наличии мембраны (лоскута интимы) можно идентифицировать ложный и истинный просвет аорты. Ложный просвет, как правило, больше истинного.

Томографическая визуализация увеличивает точность диагностики, поскольку позволяет обнаружить характерные тканевые изменения, хотя метод и не в состоянии предоставить гемодинамическую информацию и основан на использовании потенциально нефротоксичных контрастных веществ, а также может не отобразить вовлечение в процесс сосудистых ветвей.

Польза мультиспиральной КТ заключается также в том, что ее можно использовать как метод динамического наблюдения, поскольку она позволяет детально оценить ранние и поздние изменения после операции или на фоне медикаментозного лечения (такие как послеоперационные осложнения, заживление или прогрессирование интрамуральной гематомы и формирование аневризмы истинного и ложного просвета). Может осуществляться мониторинг состояния вовлеченных в процесс абдоминальных ветвей аорты. С помощью КТ-ангиографии можно проанализировать сложные пространственные соотношения, обнаружить патологию стенок аорты и экстралюминальную патологию.

МРТ может использоваться в качестве альтернативной методики визуализации, лишенной необходимости введения контрастного вещества и обладающей улучшенной разрешающей способностью. Метод позволяет улучшить анатомическое разграничение аорты и получить высококачественные изображения в нескольких плоскостях, в том числе в левой передней косой проекции, в которой отображается весь грудной отдел аорты. Кроме того, МРТ превосходит обычную КТ при дифференцировании острой интрамуральной гематомы от атеросклеротической бляшки и хронического интралюминального тромба.

Ангиография при аневризме и расслоении аорты
Ангиография при аневризме и расслоении аорты

Ангиография аорты (аортография). В связи с прогрессом, достигнутым в области эхокардиографической и томографической визуализации, подтверждать наличие расслоения с помощью инвазивных методик более не требуется. Целью аортографии является идентификация области начала и протяженности расслоения. Процедура сопровождается высокой смертностью и в настоящее время должна выполняться только в тех случаях, когда диагноз остается неопределенным после выполнения других методов визуализации. Метод не позволяет обнаружить интрамуральную гематому.

В настоящее время растет интерес к поиску высокочувствительных и специфичных биомаркеров, которые могли бы помочь в диагностике расслоения аорты. В «зоне интереса» находятся такие маркеры, как D-димеры, фрагменты эластина и белок тяжелых цепей миозина гладкомышечных клеток. Представляется, что определение уровня D-димеров, широко используемое в диагностике острой ТЭЛА, является потенциально полезным тестом и для исключения расслоения аорты.

Примерные средние нормальные размеры различных отделов аорты (по М.И. Кертес и соавт.)

размеры аорты в норме

- Читать далее "Неотложная помощь при расслоении аорты"

Оглавление темы "Расслоение аорты. ТЭЛА":
  1. Диагностика расслоения аорты
  2. Неотложная помощь при расслоении аорты
  3. Хирургическое лечение расслоения аорты - принципы
  4. Чрескожное инвазивное вмешательство при расслоении аорты
  5. Пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты
  6. Интрамуральная гематома аорты
  7. Прогноз и исходы расслоения аорты
  8. Основные положения по диагностике и лечению расслоения аорты
  9. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - частота, эпидемиология
  10. Патогенез тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: