Неотложная помощь при расслоении аорты

К развитию осложнений острого расслоения аорты ведут его направление и характер, а не сам по себе разрыв интимы. В связи с этим современное хирургическое лечение проксимального расслоения аорты сосредоточено на иссечении области разрыва интимы и облитерации ложного просвета сшиванием краев аорты, в результате чего устраняется «движущая сила», способствующая дальнейшему распространению ложного просвета.

Для восстановления целостности расслоившегося участка в восходящем отделе аорты может потребоваться интерпозиция трансплантата. Если аортальный клапан функционально полноценен и не поврежден в результате расслоения, то его можно реимплантировать в трансплантат на уровне клапанного кольца; в противном случае (т.е. если клапан разрушен) может потребоваться его протезирование. Одновременно с этим с целью исключения прямого воздействия пульсовой волны на стенки аорты необходимо принять все меры для снижения АД и сократимости миокарда ЛЖ.

Все пациенты, у которых подозревается расслоение грудного отдела аорты, должны находиться под наблюдением и получать лечение в условиях специально оборудованного отделения, где имеются возможности мониторирования параметров гемодинамики ритма сердца, а также обеспечения центрального венозного доступа.

При подозрении на расслоение или разрыв аорты у пациента необходимо определить группу крови и резус-фактор, получить кровь для гемотрансфузии и провести пробы на совместимость, а также подготовить его к срочному хирургическому вмешательству. Тремя первоначальными целями терапии являются:
1) облегчение боли при помощи опиатов;
2) снижение систолического АД до уровня 100-120 мм рт.ст., что эквивалентно среднему АД 60-75 мм рт.ст. и достаточно для поддержания перфузии жизненно важных органов;
3) уменьшение скорости выброса крови из ЛЖ (dP/dt) при помощи БАБ, независимо от снижения системного АД.

Снижение АД достигается путем введения нитропруссида натрия вплоть до максимальной дозы 400 мкг/мин (5 мкг/кг/мин). В связи с риском токсического действия цианидов инфузия не должна продолжаться более 48 ч.

Для оценки кислотно-основного состояния необходимо часто исследовать газовый состав крови (по мере токсического действия цианидов развивается метаболический ацидоз). Снижению содержания в плазме цианида способствует параллельная инфузия витамина В12 (гидроксикобаламина) за счет формирования цианокобаламина.

Классификация расслоения аорты

Нитропруссид натрия снижает АД, однако при этом вследствие снижения постнагрузки на ЛЖ фактически может наблюдаться нарастание скорости его сокращения (dP/dt). Уменьшения этого показателя можно достичь путем в/в введения БАБ. Наиболее популярным препаратом при расслоении аорты является лабеталол, который представляет собой неселективный бета- и альфа-адреноблокатор. Его можно вводить либо болюсно в дозе 5-20 мг (в общей сложности до 300 мг), либо в виде инфузии. При наличии тяжелой аортальной регургитации БАБ и другие препараты, уменьшающие ЧСС, следует применять с особой осторожностью.

Согласно общепринятой парадигме, при расслоении типа А хирургическое лечение имеет преимущество над медикаментозной терапией, в то время как результаты последней лучше при неосложненном расслоении типа В. Это обусловлено тем, что оперативное лечение предотвращает прогрессирование расслоения и развитие потенциально фатальных осложнений.

Пациенты с дистальным расслоением аорты, как правило, относятся к более старшей возрастной группе, страдают атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями, часто имеют сниженную сократимость сердца и, как правило, переносят операцию хуже, что заставляет отдавать предпочтение медикаментозной терапии. Отбор пациентов с проксимальным типом расслоения для хирургического вмешательства проводится с учетом уже развившихся осложнений или рыхлости стенки аорты во время операции.

При хроническом расслоении решение о вмешательстве на практике основывается на данных о прогрессировании патологических изменений в течение определенного промежутка времени. У пациентов с симптомами периферической ишемии показания к вмешательству вполне очевидны, тогда как в бессимптомных случаях выполнять вмешательство рекомендуется при наличии прогрессирующей дилатации аорты (с максимальным диаметром более 5 см) или когда имеются доказательства персистирования ложного просвета, сообщающегося с истинным.

Показания для различных типов лечения при расслоении:

I. Хирургическое вмешательство:
• Острое расслоение типа А

• Острое расслоение типа В при наличии осложнений:
- нарушение перфузии жизненно важных органов
- разрыв/прикрытый разрыв
- ретроградное распространение расслоения на восходящий отдел аорты/появление аортальной регургитации
- наличие синдрома Марфана
- невозможность обезболивания
- формирование мешотчатой аневризмы

• Хроническое расслоение при наличии осложнений:
- прогрессирующее расширение аорты (более 5 см)
- персистирование ложного просвета, сообщающегося с истинным
- сохраняющийся болевой синдром

II. Медикаментозная терапия:
• Неосложненное расслоение типа В
• Неосложненное расслоение дуги аорты
• Стабильное хроническое расслоение

- Читать далее "Хирургическое лечение расслоения аорты - принципы"

Оглавление темы "Расслоение аорты. ТЭЛА":
  1. Диагностика расслоения аорты
  2. Неотложная помощь при расслоении аорты
  3. Хирургическое лечение расслоения аорты - принципы
  4. Чрескожное инвазивное вмешательство при расслоении аорты
  5. Пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты
  6. Интрамуральная гематома аорты
  7. Прогноз и исходы расслоения аорты
  8. Основные положения по диагностике и лечению расслоения аорты
  9. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - частота, эпидемиология
  10. Патогенез тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: