Блокада медиальных волокон левой ножки, вероятно, приводит к увеличению зубца R в отведении V1—V2, что необходимо отличать от инфаркта задней стенки. У больных с острой коронарной недостаточностью возникновение более узких, чем в норме, зубцов R и отпадениях V1—V2 заставляет врача проводить дифференциальный диагноз между этими двумя состояниями.

Возможно, что электрокардиографическая картина с явными зубцами R в отведении V1—V2 возникает вследствие блокады медиальных волокон, если зубец Т отрицательный в этих отведениях, уровень ферментов не увеличен и коронарография показывает поражение передней нисходящей коронарной артерии с поражением задней стенки.
Гипотетический блок медиальных волокон препятствует всем попыткам провести дифференциальный диагноз высоких зубцов R в отведении V1—V2.

Инфаркт и двухпучковая блокада. В присутствии полной блокады правой ложки пучка Гиса и верхнепереднего гемиблока или полной блокады правой ножки и нижнезаднего гемиблока инфаркт может быть диагностирован с помощью критериев, описанных ранее для блокады правой ножки и гемиблока в сочетании с инфарктом. ВКГ иногда помогает поставить диагноз двухпучковой блокады. Иногда можно выявить трехпучковую блокаду, сопровождающуюся инфарктом (блокада правой ножки + верхнепередний-гемиблок сменяется блокадой правой ножки + нижнезадний гемиблок).

Диагностика инфаркта у больных с кардиостимулятором

Рассмотрим критерии, которые чаще всего используются в диагностике инфаркта у больных со стимуляцией эндокарда правого желудочка. В этой ситуации возникает картина, напоминающая полную блокаду левой ножки пучка Гиса при предельном отклонении AQRS влево.

Острая фаза. Диагностические критерии базируются на изменениях сегмента ST—T. По мнению многих авторов,, у больных с правильно размещенным электродом в верхушке и с острым инфарктом сегмент ST—T часто характеризуется положительным отклонением. Это считается диагностическим признаком ишемической болезни сердца при условии, что подъем сегмента ST составляет по крайней мере 2 мм и имеет выпуклую конфигурацию. Природа таких изменений одна и та же и возникают они в тех же отведениях, что и у больных с синусовым ритмом, что было подтверждено с помощью стимуляции у больных с острым инфарктом и синусовым ритмом.

По мнению других авторов, только первичные изменения в сегменте ST—Т могут подтвердить правильный диагноз, если имеют место зубцы, указывающие на значительное повреждение, как это наблюдается при стенокардии Принцметала; изолированные и явные изменения в сегменте ST—T часто рассматриваются как имеющие меньшее диагностическое значение. В некоторых случаях инерция огромного спайка в однополюсном стимуляторе, синхронизированном с желудочком, может сместить сегмент ST—T и привести к формированию значительного зубца, указывающего на повреждение. Реже такое изменение сегмента ST может наблюдаться при применении однополюсных пейсмекеров.

И на острой, и на хронической стадии подавление работы деманд-пейсмекера путем применения конкурирующей стимуляции, проводимой на грудной стенке, если медленным основным ритмом у больного является синусовый ритм или он переходит в ритм области соединения, который имеет такую же конфигурацию, что и синусовый ритм, приводит к возникновению зубцов q, свидетельствующих об инфаркте или изменениях реполяризации, типичных для ишемической болезни сердца.
Следует помнить о том, что депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т возникают довольно часто как результат аномальной деполяризации, вызываемой пейсмекером.

Поэтому существование только изменений реполяризации не следует рассматривать как показатель ишемической болезни сердца. На острой стадии и при синусовом ритме, поскольку не всегда существует четко обозначенный зубец q, изменения комплекса QRS, наблюдаемые на хронической стадии, которые будут описаны ниже, возникают реже. Иногда не помогает даже наблюдение за тем, что происходит при синусовом ритме, потому что выскакивающий ритм становится аберрантным.

- Читать далее "Инфаркт переднеперегородочной области с кардиостимулятором. Инфаркт диафрагмальной стенки с кардиостимулятором"