Электрокардиографические изменения в результате все большего смещения петли QRS назад и вправо. Такой тип петли со значительными конечными силами, направленными назад и вправо, часто наблюдается при хронических обструктивныx заболеваниях легких и в некоторых случаях — при степи к двухстворчатого клапана. Он иногда встречается при гипертрофии правого желудочка с преобладанием ее в заднебазальных зонах и/или в выходном отделе правого желудочка. Вероятноно, кортикальная позиция сердца, возникающая в силу низкого гтояпия диафрагмы, способствует выявлению преобладания задних сил при обструктивных заболеваниях легких.

В типичных случаях во фронтальной плоскости наблюдается ротация по часовой; стрелке с открытой петлей, но часто встречается сложная фронтальная петля с осью максимума., расположенной между +30° и —150°, которая напоминает петли, наблюдаемые при блокаде и у некоторых здоровых людей (конфигурация S1).
Наблюдаются следующие электрокардиографические изменения.

Во фронтальной плоскости. Две различные конфигурации, связанные с типом петли:
а) ЭКГ типа SI, SII, SIII, обычно с SII>SIII;
б) ЭКГ с S в отведении I, высоким R в отведении III и aVF, поздний R в aVR и отклонение оси AQRS вправо.

Горизонтальная плоскость. Конфигурация rS в V1, иногда сглаженный Sv rSr' или даже QS, при этом Sv, иногда может быть больше Sv. В V5—V6 R<S или по крайней мере RS со значительным S. Зубец Т обычно, отрицательный в V1 и иногда в V2-V3, а зубец Р может быть также отрицательным, хотя и иметь низкий вольтаж в отведении V1.

Методы диагностики гипертрофии правого желудочка

Из-за трудностей, связанных с выявлением диагностических критериев увеличения правого желудочка, которые были бы специфичны и чувствительны, было предложено много различных критериев. Приемлемость их зависит в основном от исследуемого контингента больных и используемых методов выявления увеличения правого желудочка.

Чувствительность явно возрастает, если обследуют группу больных с большим числом врожденных пороков сердца. Точно так же исследование секционного материала не дает истинную картину, потому что в данном случае, изучаются тяжелые формы заболевания. По этим причинам можно ожидать, что реальная оценка электрокардиографических критериев увеличения правого желудочка будет получена при использовании неинвазивных методов типа двухмерной эхокардиографии. Двухмерная эхокардиографии дает возможность определить размеры правого желудочка более точно, чем другие неинвазивные методы, используемые до последнего времени: векторкардиографии или М-режим эхокардиографии.

С целью повышения чувствительности Ногап и Flowers разработали систему очков, основанную на комбинациях из различных критериев увеличения правого желудочка, полученных в результате анатомических корреляционных исследований. Подсчет очков теряет свою достоверность, если имеет место блокада ножек пучка Гиса или инфаркт задней и/или боковой стенки. Поскольку не всегда легко исключить такие процессы, польза такой системы снижается.

Наконец, Mac Farlane недавно опубликовал систему подсчета очков, основанную на использовании ортогональных отведений, которая позволяет диагностировать увеличение правого желудочка с чувствительностью большей, чем та, что получена при применении других критериев (55—65%), и с высокой специфичностью, варьирующей от 90 до 100%. По мнению этого автора, комбинация из критериев, полученных с помощью ЭКГ в 12 отведениях и ЭКГ в 3 ортогональных отведениях, будет точнее. Применение комбинированных отведений позволяет зарегистрировать два варианта ЭКГ за более короткое время, что является достижением, обеспечивающим более высокую чувствительность ЭКГ и ВКГ в диагностике увеличения правого желудочка.

Pipberger и сотр. с помощью своей системы кодирования выявили чувствительность, варьирующую от 50 до 80% (в зависимости от типа больных), и специфичность, варьирующую от 84 до 96%.

В целом:
а) чем выше чувствительность, тем ниже специфичность;
б) критерии, основанные на изменениях в левых прекарди-альных отведениях, более чувствительны, но менее специфичны, а те, что основаны на изменениях в V1—V2, более специфичны, но менее чувствительны. В повседневной практике следует, вероятно, применять очень специфичные критерии (около 90% или более), даже если они обладают небольшой чувствительностью. С помощью этого метода, таким образом, можно избежать ложноположительных диагнозов. В противоположность этому при проведении эпидемиологических исследований или при компьютерном или полукомпьютерном анализе электрокардиограммы необходимо использовать более чувствительные критерии для осуществления предварительного скрининга.

Есть мнение, что при рассмотрении только ЭКГ самыми ценными критериями увеличения правого желудочка являются:
а) QRS>+100°;
б) критерии увеличения правого предсердия;
в) R/S>1 в Vi;
г) R/S>1 в Ve.

Всегда следует исключить другие причины, создающие сходную конфигурацию (ЭКГ), и провести корреляцию с клиническими проявлениями. Необходимо еще раз подчеркнуть, что при наличии заболевания сердца, вызывающего гипертрофию правого желудочка, такие ЭКГ критерии являются очень специфичными признаками гипертрофии.

С точки зрения морфологии увеличение правого желудочка классически представлено гремя конфигурациями петли QRS, которые наиболее четко определяются в горизонтальном плоскости. Тип А соответствует значительному увеличению правого желудочка (например, тяжелый стеноз легочной артерии), тип Б—незначительному увеличению правого желудочка (стеноз двухстворчатого клапана) и тип В с петлей, отклоненной вправо и назад, представляет собой ротацию по часовой стрелке или конфигурацию SI, SII, SIII по фронтальной плоскости, что часто наблюдается при легочном сердце.

Трудно установить высокоспецифичные количественные критерии ВКГ, потому что ЭКГ, наблюдаемая при увеличении правого желудочка, имеет место и при других состояниях, таких как инфаркт задней стенки левого желудочка и нижнезадний гемиблок. Самыми ценными количественными критериями являются:

а) правый максимальный пространственный вектор >1,4 мВ у детей в возрасте старше 1 нед и >0,9 мВ у взрослых;
б) более 20% всей площади, занимаемой петлей QRS, находится в заднем правом квадранте в горизонтальной плоскости;
в) задний и левый отделы петли QRS в горизонтальной плоскости занимают менее 30% всей площади;
г) часть петли QRS, расположенная в нижнем правом квадранте, занимает более 20% всей площади.

Согласно Chou, более чем у 80% больных с увеличением правого желудочка имеется один или два из трех последних критериев, наивысшая чувствительность была выявлена при ДМПП. Чувствительность классических критериев ЭКГ, основанных на определении амплитуды, была ниже.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."