Лапароскопическая операция при бесплодии. Удаление очагов эндометриоза.

Большинство операций по поводу бесплодия у женщин можно выполнять с помощью лапароскопической техники. Лапароскопическое рассечение спаек осуществляют для устранения обусловленных ими болей в животе, а также в случае бесплодия. Микроскопический тубоовариолизис при бесплодии также может и должен выполняться при помощи лапароскопии. Эта операция очень эффективна, по также и опасна. Высвобождение дистальных отделов маточной трубы от спаек при помощи микрохирургической техники в амбулаторных условиях повышает вероятность наступления беременности, Овариолизис обычно выполняют при эндометриозе и зачастую эта операция бывает очень эффективной. Наиболее серьезным осложнением при выполнении этой операции является повреждение мочеточника. Вновь следует напомнить, что ход мочеточника может быть искривлен, и, прежде чем приступить к выделению яичника из яичниковой ямки, хирург должен проследить ход мочеточника на всем его протяжении.

Спайки в слепом дугласовом кармане появляются чаще всего после тяжелых воспалительных заболеваний органов малого таза, в результате возникновения множественных очагов эндомстриоза, а также после ранее выполненной ампутации или экстирпации матки. Освобождение малого таза и нижних отделов живота от спаек осуществляют путем медленной и тщательной острой и тупой препаровки тканей. Если при выраженном спаечном процессе хирург подозревает, что кишка фиксирована к брюшной стенке, то ему следует выбрать иное место для введения в брюшную полость троакара (и при необходимости также иное место для введения иглы Верста). Иглу для наложения пневмоперитоисума с успехом можно вводить в брюшную полость в левом верхнем квадранте живота. Прежде чем вводить в брюшную полость троакар большого диаметра, можно осмотреть околопупочную область (с целью выявления спаек и фиксированных петель топкой кишки) при помощи лапароскопа диаметром 5 мм, введенного в брюшную полость через порт, расположенный над лоном.

лечение эндометриоза
-- Кликните по картинке для ее увеличения --

Если имеется подозрение на наличие у пациента выраженного спаечного процесса на уровне пупка, то введение в брюшную полость первого троакара с успехом может быть осуществлено по открытой методике. Основой качественного и полною рассечения спаек является медленный и тщательный осмотр брюшной полости. Если электрокоагуляцию осуществляют вблизи стенки кишки, следует соблюдать особую осторожность, поскольку при этом может произойти повреждение кишки как непосредственно инструментом, так и электрической дугой. Повреждение стенки тонкой или сигмовидной кишки может отмечаться и при использовании диатермокоагуляции для освобождения кишки от спаек. Спаянные петли кишки необходимо смещать книзу и при тракции кишки выбирать в спайках бсссосудистую зону (для более безопасного их пересечения)- Крайне неприятными могут быть спайки между большим сальником и петлями кишки. При пересечении спаек большого сальника хирург также должен соблюдать крайнюю осторожность, чтобы случайно не повредить стенку кишки.

При наличии у пациенток резидуального овариального синдрома необходимо удалить оставшуюся ткань яичника, что представляет собой достаточно непростую операцию. Эта операция очень сложная, даже если выполнять се согласно традиционной открытой оперативной технике, и поэтому попытки осуществить ее лапароскопическим путем должны предприниматься наиболее опытными хирургами, выполняющими операции методом лапароскопии.

Удаление очагов эндометриоза.

Резекция или экстирпация очагов эидометриоидной ткани, локализующихся в малом тазу, может быть достаточно эффективной при лечении больных с эндометриозом. При этом необходимо ясно представлять распространенность процесса. Хирургическое удаление очагов эндомстриоза может избавить пациенток от симптомов заболевания или уменьшить их проявления. Наряду с консервативной терапией оперативное лечение при эпдометриозе повышает вероятность возникновения беременности у женщин, страдающих бесплодием. Основной метод лечения — хирургический, а лапароскопические операции дают возможность пациенткам быстрее вернуться к нормальному образу жизни. Иссекают очаги эидометриоидной ткани, как правило, при помощи С02-лазсра. Иногда для этой цели используют диатермокоагуляцию, волоконные лазеры, а также лапароскопический скальпель и ножницы.

Эндометриоз может поражать различные органы малого таза, поэтому очень важно установить локализацию всех очагов болезни. Чаще всего они расположены в слепом дугласовом кармане, поэтому хирург должен хорошо знать анатомию этой области.

Второе место по частоте поражения эндометриозом занимает боковая стенка таза, особенно па уровне яичниковых ямок. При удалении брюшины с очагами эидометриоидной ткани с боковых стенок таза хирург должен соблюдать особую осторожность, поскольку в этом месте глубже проходят мочеточники. Необходимо прежде всего визуализировать мочеточник, желательно па всем его протяжении. Если это невозможно, то хирург должен обнаружить мочеточник па уровне верхнего входа в малый таз (Kterminalis) и проследить его до того места, где необходимо выполнять резекцию брюшины с очагом эидометриоидной ткани. После этого необходимо граспером приподнять листок брюшины, покрывающей стенку малого таза, вместе с очагом эндометриоза и выполнить его резекцию, оставляя мочеточник латерально или медиально от этого места. Удаление в дайной области ограниченного участка тканей может привести к рецидиву заболевания, поскольку при этом часть эндометриоидных тканей может остаться неудаленной.

Если хирург хорошо знает топографическую анатомию мочеточника, то он может смело выполнять резекцию тканей в адекватном объеме. Если мочеточник визуализирован не удается, то в таких случаях резекцию тканей хирург должен выполнять с большой осторожностью, причем глубина резекции может варьировать от 1 до 3 мм. Во всех случаях хирург должен внимательно осмотреть весь малый таз для выявления других возможных (в том числе атипичных) мест локализации очагов эндометриоза. При этом, для того чтобы быть уверенным в успешном исходе операции, необходимо иссекать все обнаруженные очаги, независимо от того, какого они цвета (белые, красные или синие). Глубокие инфильтратпвпые очаги эндометриоидной ткани представляют собой узлы, расположенные в рсктовагипалыюй (прямокишечно-влагалищной) области, которые можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки; их также необходимо удалять. Удаление таких глубоких эидомстриоидных узлов представляет собой достаточно сложную операцию, требующую длительного времени и хорошего знания топографической анатомии задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки. Положение как влагалища, так и прямой кишки может изменяться при обострении заболевания и развитии рубцовых тканей. Прямая кишка при этом как бы приподнимается над задней стенкой матки. Также нередко при развитии рубцовой ткани может происходить смещение мочеточника в медиальном направлении к крестцово-маточной связке. В таких случаях хирург должен соблюдать особую осторожность, с тем чтобы не повредить прямую кишку и мочеточник.

Введение резинового или губчатого зонда в прямую кишку и пальца во влагалище помогает визуализировать ректовагинальную (прямокишечно-влагалищную) перегородку и определить локализацию глубоких эндометриоидных узлов при помощи пальпации. Рубцовую ткань при эидометриозс необходимо сместить вниз к матке, в результате чего можно обнаружить бессосудистую ректовагинальную перегородку. Ткани в этой области необходимо препарировать тупым способом. Однако интенсивная тупая препаровка тканей может привести к разрыву передней стенки прямой кишки. Границами зоны препаровки тканей в этой области служат крестцово-маточиые связки, передняя стенка влагалища и задняя стенка прямой кишки. После того как хирург убирает резецированные участки эпдометриоидной ткани, в брюшине остаются достаточно крупные дефекты. Ушивать эти дефекты брюшины не нужно, поскольку они быстро эпителизируются самостоятельно. Всем таким пациентам перед операцией необходимо самым тщательным образом осуществлять подготовку кишки.

- Читать далее "Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия. Техника лапароскопического удаления матки."

Оглавление темы "Лапароскопия в гинекологии. Анатомия пахового канала.":
1. Ценность тазовой лимфаденэктомии. Значимость лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
2. Осложнения лапароскопической лимфаденэктомии. История лапароскопии в гинекологии.
3. Анатомия малого таза при лапароскопии. Хирургическая анатомия малого таза.
4. Лапароскопическая операция при внематочной беременности. Лапароскопическое удаление яичника.
5. Лапароскопическая операция при бесплодии. Удаление очагов эндометриоза.
6. Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия. Техника лапароскопического удаления матки.
7. Передний доступ к паховой области. Поверхностная фасция.
8. Глубокий слой поверхностной фасции. Фасция Скарпы.
9. Паховая связка. Анатомия паховой связки.
10. Наружное паховое кольцо. Анатомия пахового канала.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: