Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия. Техника лапароскопического удаления матки.

Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия (LAVH) была впервые выполнена в США доктором Reich в 1989 г. После этого было предложено много вариантов этой операции. Каждый из этих вариантов имел свое собственное название и аббревиатуру — лапароскопически ассистированиая влагалищная гистерэктомия (LAVH), субтотальная LAVH, лапароскопическая влагалищная гистерэктомия (LVH), лапароскопическая гистерэктомия (LH). Эти операции изменили паше отношение к стандартной чрезбрюшной гистерэктомии. Главная цель всех этих операций — перевести потенциально чрезбрюшпую гистерэктомию во влагалищную операцию, совмещенную с лапароскопией. Это позволяет значительно снизить длительность пребывания пациентов в стационаре и ускорить их выздоровление. Лапароскопия не нужна при проведении стандартной влагалищной гистерэктомии. Лапароскопическую технику необходимо применять в тех случаях, когда планируется выполнение влагалищной операции, требующей, кроме того, дополнительной лапаротомии. Нет никаких причин для того, чтобы переводить легкую влагалищную гистерэктомию в операцию, которая сопровождается дополнительным риском, связанным с лапароскопией.

В США ежегодно выполняется около 650 000 гистерэктомии. Общая летальность при этом составляет 12 случаев на 10 000 операций. К тяжелым осложнениям при этом относят повреждение мочеточников и кишки наряду с кровотечением и различными гнойными осложнениями. Серьезные осложнения, связанные как с повреждением сосудов, так и с повреждением мочеточников, в большинстве случаев обусловлены тем, что оперирующий хирург плохо знает топографическую анатомию этой области и не имеет достаточного опыта в выполнении подобных операций.

гистерэктомия
-- Кликните по картинке для ее увеличения --

Для того чтобы облегчить работу хирурга при выполнении таких операций, в последнее время было разработано много новых инструментов. Наиболее крупным достижением является разработка лапароскопического линейного степлсра, при помощи которого можно эффективно и безопасно обрабатывать и пересекать различные анатомические образования, в которых проходят крупные сосуды, — воронкотазовые связки, круглые связки, маточные сосуды и верхние кардинальные (главные) связки матки. Эти инструменты необычайно удобны, и при правильном их применении можно получить прекрасные результаты. Однако они более широкие и длинные, чем узкие металлические зажимы [Кохера, Хиися (Hcaney)], которые большинство хирургов используют при традиционных открытых оперативных вмешательствах. Благодаря легкости и удобству применения этих инструментов хирурги, имеющие небольшой опыт в лапароскопической хирургии, поддаются искушению и пытаются использовать их. Однако этого не следует делать до тех пор, пока врачи полностью не разберутся в особенностях топографической анатомии малого таза.

Чрезвычайно важно хорошо представлять топографическую анатомию сосудов, обеспечивающих кровоснабжение матки, маточных труб и яичников. Для того чтобы избежать повреждения мочеточника во время гистерэктомии, необходимо знать его ход и проследить его от уровня верхнего входа в малый таз (l.tcrminalis) до впадения в мочевой пузырь. Лапароскопический этап операции необходимо начинать с оценки топографии мочеточников и их связи с воронкотазовой связкой, маточной артерией, дисталыюй и проксимальной кардинальными связками матки и сводом влагалища. Для того чтобы избегать повреждения мочеточников, их необходимо проследить от уровня верхнего входа в малый таз (l.terminalis), где они пересекают внутренние подвздошные сосуды, вдоль стенки малого таза и латерально до крестцово-маточной связки. Далее мочеточники проходят под маточной артерией через кардинальную связку матки приблизительно на 0,5 см латеральное внутреннего отверстия мочеиспускательного капала в треугольнике мочевого пузыря.

Существует три способа избежать повреждения мочеточника при применении автоматических степлеров. Во-первых, мочеточник можно визуализировать и высвободить из окружающих тканей. Однако в этом нет необходимости в тех случаях, когда нет значительного смещения его хода (как, например, при эндометриозс или воспалительных заболеваниях органов малого таза). Во-вторых, для того чтобы легче обнаружить мочеточники, необходимо до операции установить мочеточниковые катетеры (стенты). И, в-третьих, не следует применять степлеры ниже уровня маточной артерии. Смещение мочеточников в сторону мочевого пузыря также помогает предотвратить их повреждение. При смещении мочевого пузыря вниз мочеточник также смещается вниз и латерально. После того как хирург четко уясняет локализацию и ход мочеточников, он начинает выполнять операцию с выделения и пересечения круглых связок матки и формирования лоскута мочевого пузыря. Это обычно достигается с помощью острой препаровки тканей, продолжающейся до уровня шейки мочевого пузыря.

После этого выделяют, прошивают и пересекают воронкотазовые связки. Их пересекают либо проксимально, либо дистальпо от яичников, в зависимости от того, планируется выполнять удаление яичников или нет. Воропкотазовые связки можно пересечь с использованием степлера, а можно пережечь при помощи диатермокоагуляции. Некоторые хирурги предпочитают перевязывать воропкотазовые связки и пересекать их между лигатурами. Вще раз хочется подчеркнуть, что всякий раз, когда накладывается степлср либо проводятся лигатуры, хирург должен держать в поле зрения мочеточники, проходящие на медиальной стенке малого таза. При горизонтальном наложении степлера на воропкотазовые связки, для того чтобы избежать повреждения мочеточников на этом уровне, необходимо подтягивать матку кверху. При наложении степлера не строго горизонтально (а под углом или даже перпендикулярно) существует опасность повреждения мочеточника. После пересечения воронкотазовых связок необходимо выделить и пересечь (после клипирования или диатермокоагуляции) маточные артерии. Каждая маточная артерия, как правило, сопровождается несколькими сопутствующими венами. В зависимости от размеров матки для пересечения дистальных кардинальных связок иногда необходимо накладывать степлер несколько раз.

При этом также необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить мочеточники.

Степлер может быть слишком широк для того, чтобы сто можно было безопасно применять в этой области, поэтому па данной стадии иногда бывает лучше начинать влагалищный этап операции.

Насколько глубоко можно выполнять препаровку тканей при помощи лапароскопической техники (протяженность лапароскопического этапа операции), зависит от знания анатомии этой области, размеров матки и локализации мочеточников. Выполняя препаровку тканей с того уровня, где мочеточник уходит в тоннель и становится не виден, хирург должен соблюдать особую осторожность, особенно когда применяет широкие степлсры.

Влагалищный этап гистерэктомии нередко бывает достаточно сложен. Несколько облегчает его выполнение осознание того факта, что при этом необходимо завершить лишь небольшую часть операции, которая в основном выполнена лапароскопически. После того как мочевой пузырь отодвигается кпереди, а сзади остается стенка прямой кишки, во влагалище можно завести губчатый зонд, что позволит хирургу войти во влагалище со стороны брюшной полости. После этого во влагалище вводят ретрактор с брапшами, изогнутыми под прямым углом. Этот ретрактор будет фиксировать мочевой пузырь спереди и прямую кишку сзади. При этом хирург из влагалищного доступа должен будет пересечь только крестцово-маточиые и кардинальные связки. Приведенная техника операции наиболее безопасна и позволяет избегать повреждения мочевого пузыря или прямой кишки. После окончания операции еще раз осуществляют осмотр малого таза (при помощи лапароскопа) и тщательный гемостаз.

Число оперативных вмешательств в гинекологии, выполняемых при помощи лапароскопической техники, неуклонно возрастает. Однако мы не должны допускать, чтобы колоссальный энтузиазм закрывал нам глаза па потенциальные опасности этих операций. Чтобы избежать большинства опасностей и осложнений, мы должны хорошо знать основные принципы хирургии и помнить о тех подводных камнях, которые подстерегают хирурга при выполнении тех или иных лапароскопических операций.

- Читать далее "Передний доступ к паховой области. Поверхностная фасция."

Оглавление темы "Лапароскопия в гинекологии. Анатомия пахового канала.":
1. Ценность тазовой лимфаденэктомии. Значимость лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
2. Осложнения лапароскопической лимфаденэктомии. История лапароскопии в гинекологии.
3. Анатомия малого таза при лапароскопии. Хирургическая анатомия малого таза.
4. Лапароскопическая операция при внематочной беременности. Лапароскопическое удаление яичника.
5. Лапароскопическая операция при бесплодии. Удаление очагов эндометриоза.
6. Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия. Техника лапароскопического удаления матки.
7. Передний доступ к паховой области. Поверхностная фасция.
8. Глубокий слой поверхностной фасции. Фасция Скарпы.
9. Паховая связка. Анатомия паховой связки.
10. Наружное паховое кольцо. Анатомия пахового канала.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: