Лапароскопическая операция при внематочной беременности. Лапароскопическое удаление яичника.

Диагностика внематочной беременности не является предметом обсуждения этой главы. В некоторых случаях больных с внематочной беременностью на ранних сроках можно лечить консервативно, используя мстотрексат. Однако при выявлении эктопической беременности пациентку рано или поздно все равно нужно будет оперировать. В настоящее время при внематочной беременности методом выбора стали лапароскопические операции. При этом выполняют сальпинготомию (разрез маточной трубы) или сальппигэктомию (удаление маточной трубы) с удалением яичника (или без его удаления). В случае выполнения операций по поводу внематочной беременности необходимо хорошо знать топографическую анатомию придатков матки.

После предварительного осмотра брюшной полости и локализации внематочной беременности в брюшную полость вводят второй троакар. Место введения второго троакара выбирают в зависимости от предпочтения хирурга.

Вес троакары необходимо вводить в брюшную полость под непосредственным визуальным кот ролом. Пораженную маточную трубу фиксируют граспером. Кровоснабжение маточной трубы осуществляется в основном за счет воронко-тазовых или яичниковых артерий, проходящих в мезосальпинкс (брыжейка маточной трубы). При любых оперативных вмешательствах необходимо прежде всего выполнить деваскуляризацию маточной трубы. В случае внематочной беременности это лучше всего сделать при помощи диатермокоагуляции. Если выполняют линейную сальпинготомию, делают небольшой продольный разрез на противобрыжеечном крае маточной трубы и эктопическое плодное яйцо тупым способом выдавливают из трубы и удаляют.

Небольшое кровотечение можно остановить при помощи диатермокоагуляции или С02-лазера. Если хирург намеревается осуществить сальпингэктомию (удаление маточной трубы), то необходимо провести диатермокоагуляцию биполярными электродами вдоль всей брыжейки трубы и затем вдоль самой маточной трубы проксимальнес локализации эктопической беременности. После этого пораженный сегмент трубы иссекают ножницами. Во время операции по поводу внематочной беременности пет необходимости в выделении мочеточника за исключением тех случаев, когда имеются выраженные изменения со стороны маточной трубы и она спаяна с боковой стенкой таза. Если пораженная маточная труба плотно спаяна со стенкой таза, то выделение трубы и препаровку тканей необходимо выполнять с большой осторожностью, чтобы не повредить расположенные глубже подвздошные сосуды.

удаление яичника
-- Кликните по картинке для ее увеличения --

Если наряду с внематочной беременностью следует удалять и придатки матки, то необходимо обязательно идентифицировать мочеточник. Если хирург осуществляет манипуляции только на маточной трубе, то мочеточник, как правило, расположен далеко от места операции.

Удаление яичника при помощи лапароскопической техники имеет большие преимущества по сравнению с традиционной открытой операцией. К выполнению лапароскопической овариэктомии существует только одно абсолютное противопоказание - подозрение на злокачественную опухоль яичника. В этих случаях необходимо осуществлять лапаротомию и удаленно яичника традиционным способом. Преимущества лапароскопического удаления яичника в случае доброкачественных заболеваний состоят в том, что пациент может быть выписан домой вскоре после выполнения операции и быстро вернуться к нормальному образу жизни. Для лапароскопической овариэктомии используются 3 порта — один диаметром 10—12 мм, который вводят в брюшную полость около пупка, и два диаметром 5 мм, вводимые с обеих сторон в надлобковой области.

При помощи лапароскопической техники можно удалять дермоидные кисты, крупные функционирующие кисты, очаги эндометриоидной ткани, фиброзно-измененные яичники, а также кровоточащее желтое тело.

При выполнении операций по поводу внематочной беременности большую роль играет знание топографии воропкотазовой связки, мочеточника и маточно-яичниковой связки, проходящей вдоль брыжейки маточной трубы. Первоочередной задачей хирурга является дсваскулярпзацпя маточной трубы, что достигается перевязкой или (оптированием сосудов. Перед этим хирург должен приподнять яичник граспером или каким-либо другим способом. Для того чтобы визуализировать па всем протяжении воронкотазовую связку, хирургу иногда необходимо пересечь большое число спаек и несколько приподнять мочеточник от боковой стенки таза. Правый мочеточник обычно обнаружить легче, чем левый. После того как полностью идентифицирована вороикотазовая связка, визуализируется мочеточник и прослеживается до того места, где он заходит под маточную артерию.

Если мочеточник обнаружить не удается, то хирург во время работы должен соблюдать особую осторожность. Во время овариэктомии мочеточник может быть поврежден либо при выполнении мопополярпой или биполярной диатермокоагуляции тканей, либо в том случае, если он расположен близко к зоне операции. Еще раз хочется подчеркнуть, что мочеточник пересекает подвздошные сосуды па уровне их бифуркации и при необходимости можно вскрыть забрюшииное пространство и обнаружить мочеточник на медиальном листке брюшины.

После того как пересечены сосуды, питающие яичник, брыжейку маточной трубы чуть ниже уровня яичниковой связки также необходимо либо перевязать, либо клипировать, либо коагулировать. Это нужно выполнить обязательно, поскольку в противном случае в этой области может возникнуть кровотечение. Как правило, брюшину следует пересекать приблизительно на 1 — 2 см выше мочеточника. Для того чтобы не повредить при этом мочеточник, придатки необходимо оттянуть кверху и постоянно держать в таком положении.

На уровне маточно-яичниковой ножки мочеточник может быть удален либо посредством диатермокоагуляции, либо при помощи линейного степлера. После того как удаляемый препарат оказывается полностью отсечен от окружающих тканей, его следует извлечь из брюшной полости, что не всегда просто. Можно выполнить небольшой разрез в слепом дугласовом кармане, ввести через него под непосредственным визуальным контролем граспер, захватить препарат и удалить его через этот разрез. Также яичник из брюшной полости нередко удаляют при помощи специального приспособления для извлечения препарата через рану передней брюшной стенки, через которую был введен в брюшную полость троакар большого диаметра (эту рану иногда приходится несколько увеличивать). В конце операции все раны длиной более 10 мм необходимо ушить.

Использовать для удаления препарата из брюшной полости различного рода непромокаемые пакеты следует только в том случае, если хирург уверен, что заболевание пациентки доброкачественное, поскольку нередко при этом содержимое кисты может попадать в свободную брюшную полость.

- Читать далее "Лапароскопическая операция при бесплодии. Удаление очагов эндометриоза."

Оглавление темы "Лапароскопия в гинекологии. Анатомия пахового канала.":
1. Ценность тазовой лимфаденэктомии. Значимость лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
2. Осложнения лапароскопической лимфаденэктомии. История лапароскопии в гинекологии.
3. Анатомия малого таза при лапароскопии. Хирургическая анатомия малого таза.
4. Лапароскопическая операция при внематочной беременности. Лапароскопическое удаление яичника.
5. Лапароскопическая операция при бесплодии. Удаление очагов эндометриоза.
6. Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия. Техника лапароскопического удаления матки.
7. Передний доступ к паховой области. Поверхностная фасция.
8. Глубокий слой поверхностной фасции. Фасция Скарпы.
9. Паховая связка. Анатомия паховой связки.
10. Наружное паховое кольцо. Анатомия пахового канала.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: