Анатомия малого таза при лапароскопии. Хирургическая анатомия малого таза.

Лапароскоп в значительной степени увеличил наши возможности осмотра различных анатомических образований брюшной полости и малого таза. При лапароскопическом исследовании малого таза особое внимание необходимо обращать на нижние отделы брюшной стенки, органы малого таза и мочевыводящей системы, а также на дистальные отделы ободочной кишки и прямую кишку. Для внимательного осмотра и качественного выполнения любой манипуляции в брюшной полости необходимо создать адекватный пневмоперитонеум. Наложение ппевмоперитонсума лучше всего осуществлять через пупок, поскольку он представляет собой самое тонкое место на передней брюшной стенке.

Во время введения иглы Вереша важно не приподнимать переднюю брюшную стенку слишком высоко, поскольку при этом ткани смещаются и происходит как бы утолщение передней брюшной стенки. Мы также рекомендуем вводить иглу Вереша не строго перпендикулярно передней брюшной стенке, а по направлению к малому тазу, поскольку под пупком расположена аорта и ее можно повредить, если вводить иглу перпендикулярно. У пациентов нормального телосложения место бифуркации аорты обычно расположено приблизительно на 2 см ниже уровня пупка и также может быть повреждено при неосторожном энергичном введении иглы. Если хирург предполагает, что у пациента в области пупка могут быть спайки в брюшной полости, то иглу для наложения ппевмоперитонсума можно вводить в левом верхнем квадранте живота примерно па 2 пальца ниже угла реберной дуги по среднеключичной линии. Также можно применять технику открытого введения первого троакара.

После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость вводят троакар. Для того чтобы избежать повреждения сосудов, троакар также нужно вводить не перпендикулярно передней брюшной стенке, а по направлению к малому тазу. Остальные троакары следует вводить в брюшную полость под непосредственным визуальным контролем латеральнее прямых мышц живота. При этом необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды. Расположение этих сосудов несколько различается у разных пациентов. Они проходят в латеральной пупочной связке, которая образует латеральную пупочную складку брюшины на передней брюшной стенке. В нижних отделах брюшной стенки надчревные сосуды проходят лаге рал ыю от прямых мышц живота.

лапароскопия
-- Кликните по картинке для ее увеличения --

Приблизительно па середине пути вдоль передней брюшной стенки они переходят под прямые мышцы живота, примерно от уровня пупка, проходя по их средней линии. При введении в брюшную полость латеральных троакаров следует помнить, что чем выше расположен уровень введения троакаров, тем он должен быть ближе к срединной линии. Бедренные сосуды проходят на уровне паховой связки. При введении нижнего латерального троакара важно соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить бедренные сосуды. При введении троакаров по срединной линии живота, как правило, пет опасности повреждения сосудов передней брюшной стенки, поскольку срединная линия представляет собой бессосудистую зону. При выполнении лапароскопических операций большую часть разрезов для введения в брюшную полость троакаров выполняют не по срединной линии, поэтому нередко при этом имеется опасность повреждения какого-нибудь сосуда передней брюшной стенки.

Как поверхностные, так и нижние надчревные артерии являются ветвями подвздошно-бедрспного артериального сегмента, берущими свое начало на уровне паховой связки. Для того чтобы избежать повреждения этих сосудов, разрезы в надлобковой области и введение троакаров сбоку от срединной линии необходимо выполнять либо сразу медиальное облитерпрованпой пупочной связки, либо латеральиес круглой связки. Чаще всего повреждение крупных сосудов происходит при введении в брюшную полость троакаров, при неадекватном пневмоиеритопсуме, а также в результате резких и неосторожных манипуляций тупыми инструментами. Современные одноразовые троакары достаточно острые, по имеют специальную защитную втягивающуюся оболочку, которая во многих случаях предохраняет от повреждения крупные сосуды и внутренние органы, однако такие троакары очень дорогие и их защитный механизм не всегда срабатывает наверняка.

При использовании надлобковых троакаров большого диаметра также может повышаться вероятность повреждения внутренних органов. Грыжи в местах введения троакаров редко образуются при использовании троакаров диаметром 10 мм и менее. При использовании троакаров большего диаметра в местах их введения могут возникать послеоперационные грыжи, которые в свою очередь способны приводить к развитию кишечной непроходимости. После введения лапароскопа производят осмотр брюшной полости и малого таза. Гинеколог должен знать, что сразу ниже места введения пупочного троакара находятся. Жизненно важные анатомические структуры. Это бифуркация аорты, внутренние и наружные подвздошные сосуды, воронкотазовыс сосуды и мочеточники, которые проходят поверх наружных подвздошных артерий.

Кровоснабжение яичников осуществляется артериальными ветвями, отходящими непосредственно от аорты сразу ниже почечных артерий. Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая яичниковая вена — в левую почечную вену. При лапароскопии эти сосуды обычно не видны, по при их повреждении возникающая забрюшиниая гематома распространяется вверх позади восходящей и нисходящей ободочной кишки. Правый мочеточник обычно легко обнаруживается в забрюшпппом пространстве в том месте, где он проходит поверх наружной подвздошной артерии. Самым надежным ориентиром для обнаружения мочеточников является бифуркация общих подвздошных артерий. Вследствие того что топография яичниковых сосудов слева несколько отличается от топографии правых яичниковых сосудов, а также из-за наличия нисходящей ободочной кишки левый мочеточник иногда бывает нелегко обнаружить на уровне верхнего входа в малый таз (l.terminalis).

Знание топографии области и места прохождения мочеточника особенно важно при удалении придатков матки. Препаровку мочеточника легче выполнять, если приподнять брюшину боковой стенки таза граспером. После этого выполняют небольшой разрез листка брюшины и далее препаровку продолжают тупым способом. При введении в брюшную полость лапароскопа прежде всего необходимо внимательно осмотреть органы малого таза — матку, маточные трубы и яичники, передний слепой карман брюшины и мочевой пузырь, а также задний слепой карман брюшины и прямую кишку. И круглую, и крестцово-маточную связки можно легко обнаружить и осмотреть на всем протяжении. Зачастую можно увидеть червеобразный отросток. Также всегда следует осматривать верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на края печени и желчный пузырь.

- Читать далее "Лапароскопическая операция при внематочной беременности. Лапароскопическое удаление яичника."

Оглавление темы "Лапароскопия в гинекологии. Анатомия пахового канала.":
1. Ценность тазовой лимфаденэктомии. Значимость лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
2. Осложнения лапароскопической лимфаденэктомии. История лапароскопии в гинекологии.
3. Анатомия малого таза при лапароскопии. Хирургическая анатомия малого таза.
4. Лапароскопическая операция при внематочной беременности. Лапароскопическое удаление яичника.
5. Лапароскопическая операция при бесплодии. Удаление очагов эндометриоза.
6. Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия. Техника лапароскопического удаления матки.
7. Передний доступ к паховой области. Поверхностная фасция.
8. Глубокий слой поверхностной фасции. Фасция Скарпы.
9. Паховая связка. Анатомия паховой связки.
10. Наружное паховое кольцо. Анатомия пахового канала.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: