Различные виды ваготомии, выполняемые в традиционной открытой хирургии, могут быть также выполнены при помощи методик малоинвазивпой хирургии. С использованием лапароскопической техники рекомендуется выполнять селективную проксимальную ваготомию (высокоселективпую ваготомию, HSV) и операцию Тэйлора — заднюю стволовую ваготомию и переднюю серомиотомшо.

Для выполнения селективной проксимальной ваготомии пациента укладывают на спину. Головной конец стола приподнимают приблизительно на 30°. Оператор находится между ногами пациента, ассистентке левой стороны. Для декомпрессии желудка пациенту вводят назогастральный зонд. Операцию выполняют с использованием пяти портов. При пересечении нервных веточек после идентификации «вороньей лапки» необходимо сохранить иннервацию дистальных 5 — 7 см желудка.

Ключевым моментом селективной проксимальной ваготомии является отсечение малого сальника от малой кривизны желудка на расстоянии от кардиального отдела до угловой вырезки. Это достигается клипировапием и пересечением всех веточек кровеносных сосудов и нервов, которые проникают в стенку желудка по малой кривизне из малого сальника. Для этого применяют ножницы, диатермический крючок и клипатор.
Кровеносные сосуды к стенке сосуда подходят в двух различных слоях малого сальника — к передней и задней поверхности желудка.

Между сосудистыми веточками имеется свободная жировая клетчатка. Передний и задний листки малого сальника отделены друг от друга. Граница между париетальными клетками и антральным отделом желудка расположена приблизительно в 8 — 9 см и редко доходит до 6 см проксимальиее пилорического жома. Работа с задним листком малого сальника облегчается после вскрытия сальниковой сумки и ретракции задней стенки желудка. Препаровку тканей продолжают по направлению к кардии.

При этом очень важно выделить и сохранить основные стволы блуждающих нервов и нервы Латарже. Следует также полностью обойти вокруг абдоминального отдела пищевода (приблизительно 5 см) и пересечь все подходящие к нему нервные волокна. Также важно выделить угол Гиса, место перехода пищевода в дно желудка с тем, чтобы пересечь небольшие нервные волокна, подходящие к проксимальным 3 см дна желудка [так называемый криминальный нерв Грасси (Grassi)].

Осложнением селективной проксимальной ваготомии, при которой пересекают не только нервные, но и сосудистые веточки, является некроз малой кривизны или дна желудка. Сеть сосудистых анастомозов вдоль малой кривизны желудка не столь совершенна, как на передней и задней стенках желудка.

Вследствие того что селективная проксимальная ваготомия представляет собой достаточно сложную операцию, некоторые хирурги предложили выполнять заднюю стволовую ваготомию и переднюю селективную денервацию кислотопродуцирующей зоны желудка. Для этого спереди выполняют либо селективную проксимальную ваготомию, либо серомиотомию. Разрез для передней серомиотомии начинается на уровне пищеводно-желудочного перехода, параллельно малой кривизне желудка и отступя от нес 1,5 см, и оканчивается приблизительно в 5 — 7 см от пилорического жома.

Для выполнения разреза серозной оболочки, косых мышечных волокон и затем поверхностных и более глубоких циркулярных мышечных волокон стенки желудка используют диатермический крючок. Слизистая оболочка желудка, выступающая через этот разрез, имеет характерный синеватый цвет. Затем серомиотомический разрез ушивают непрерывным швом внахлест.

Основой выполнения операций на нижнем отделе пищевода и кардиальном отделе желудка является хорошее знание анатомии пищеводного отверстия и ножек диафрагмы. При использовании техники малоинвазивпой хирургии с увеличивающей оптикой и качественными видеомониторами легче разобраться в анатомии этой области и выполнить препаровку тканей.

- Вернуться в оглавление раздела "анатомия человека для хирурга"