Препаровка тканей при лапароскопической холецистэктомии. Техника лапароскопической холецистэктомии.

Для того чтобы безопасно осуществлять препаровку тканей при выполнении лапароскопической холецистэктомии и вскрытии общего желчного протока, важно знать возможные варианты строения желчевыводящей системы. Каждую холецистэктомию нужно рассматривать как большую операцию и хирург должен всегда работать с большой осторожностью и максимальной концентрацией внимания до тех пор, пока операция не будет полностью завершена.

Вместо того чтобы пытаться показать свой опыт в трехмерной хирургии другим врачам, хирург обязан направить все свое внимание на выяснение особенностей анатомии, с тем чтобы четко ее понять и объяснить ассистенту. Каждую попытку выполнения той или иной манипуляции необходимо предпринимать лишь в том случае, если хирург очень хорошо видит операционное поле на экране видеомонитора. Для получения хорошего обзора область препаровки тканей следует часто орошать физиологическим раствором с добавлением гепарина.

Перед началом выполнения собственно оперативного вмешательства нужно всякий раз осуществлять лапароскопический осмотр всей брюшной полости для исключения какой-либо другой патологии.

Обычно для выполнения лапароскопической холецистэктомии используются 4 порта. Иногда для введения дополнительного ретрактора может понадобиться пятый порт. В некоторых случаях эта операция может быть осуществлена с использованием только трех портов. При использовании диатермии хирург должен помнить о возможных термических повреждениях более глубоких тканей и соседних органов.

препаровка тканей

Тщательный гемостаз с самого начала операции позволяет достигать более качественного обзора операционного поля и в конечном счете экономит время операции.
Выполняя лапароскопическую операцию, необходимо помнить об основных принципах хирургии. Два из них, в наибольшей степени применимые к лапароскопической холецистэктомии, гласят:

• в первую очередь необходимо осуществлять препаровку тканей в той области, где риск повреждения жизненно важных органов наименьший;
• во время препаровки тканей в опасной зоне работу необходимо начинать с наиболее безопасного места.

Для простоты объяснений при осуществлении препаровки тканей во время выполнения лапароскопической холецистэктомии операционное поле схематично можно представить в виде четырех прямоугольников, отделенных друг от друга двумя перпендикулярными линиями — одна проходит в поперечном направлении на уровне кармана Гартманна, а вторая пересекает желчный пузырь пополам в вертикальном направлении. Пятой областью, которую нельзя увидеть па этой схеме, является ложе желчного пузыря. Хирург должен хорошо знать возможные варианты анатомии, с которыми он может встретиться в каждой из этих областей.

Перед тем как начинать препаровку тканей, врач должен оценить особенности строения желчевыводяцей системы у данного пациента. Некоторые этапы выполнения рутинной лапароскопической холецистэктомии отражены на рисунках.

В первой зоне от желчного пузыря нужно отделить поперечную ободочную кишку и большой сальник. Хирургу не следует быть слишком самоуверенным. Во время работы с ободочной кишкой необходимо быть предельно осторожным, чтобы не перфорировать ее стенку. Печеночный изгиб ободочной кишки может быть плотно спаян с желчным пузырем, и иногда (хотя и достаточно редко) крупные желчные камни, вызывая трофические нарушения в стенке желчного пузыря, могут приводить к образованию холецистотолстокишечного свища. В случае воспаления в этой области (при остром холецистите) большой сальник, предлежащий к стенке желчного пузыря, может быть сильно васкуляризован.

Во второй зоне хирург должен отделить от передней поверхности желчного пузыря только большой сальник. В первой и во второй зонах желчный пузырь нередко бывает хорошо виден, не спаян с окружающими органами и подчас здесь не требуется никакой препаровки.

Третья зона является более безопасной, чем четвертая, поэтому далее препаровку тканей необходимо продолжать именно там. Очень много неприятностей возникало у хирургов, когда они начинали проводить препаровку тканей с четвертой зоны. У лапароскопических хирургов четвертая зона получила своеобразное название «прямоугольника катастроф».

Работая в третьей зоне, важно быть уверенным в том, что двенадцатиперстная кишка и пилорический канал сдвинуты от зоны препаровки. В противном случае они могут быть повреждены. Зачастую у хирурга, выполняющего лапароскопическую холецистэктомию, восприятие анатомии в области преларовки тканей искажено. Поэтому для того, чтобы избежать возможных осложнений, хирург должен:

• прежде всего найти место перехода кармана Гартманна в пузырный проток (тогда как во время традиционной открытой холецистэктомии в первую очередь выделяют место впадения пузырного протока в общий печеночный);

сформировать углубление или ямку латерально (или справа) от кармана Гартманна, что является необычайно важным. После этого хирург должен пересечь брыжейку желчного пузыря и соединительную ткань в этой области. Работать необходимо не спеша. Гели препаровка и пересечение тканей в этой зоне выполнены тщательно и полностью, в большинстве случаев в глубине можно видеть медиальную стенку перехода кармана Гартманна в пузырный проток. После этого хирург может провести искривленным зажим под пузырный проток от латерального к медиальному краю или наоборот. Последний вариант (от медиального края к латеральному) является наиболее предпочтительным с точки зрения безопасности, поскольку хирург начинает работать уже в «прямоугольнике катастроф».

Работая в четвертой зоне, очень важно препаровку тканей выполнять как можно ближе к поверхности желчного пузыря. Не мопсе важно осуществлять при этом соответствующую тракцию желчного пузыря в сторону от ворот печени. Любые анатомические образования, похожие па кровеносные сосуды или желчные протоки, необходимо обрабатывать очень внимательно и осторожно. Вашио помнить, что длина пузырной артерии может быть различной.

После пересечения пузырной артерии и пузырного протока желчный пузырь отделяется от его ложа. Для этого его приподнимают кверху зажимом, наложенным на карман Гартманна. Для отделения желчного пузыря от его ложа следует воспользоваться диатермией. Даже па этой стадии операции нужно работать очень осторожно, поскольку в соединительной ткани в «прямоугольнике катастроф» могут находиться важные анатомические образования, повреждение которых приведет к возникновению серьезных осложнений.

- Читать далее "Брюшная поверхность диафрагмы. Хирургическая анатомия брюшной поверхности диафрагмы."

Оглавление темы "Анатомия диафрагмы и желудка для хирурга.":
1. Препаровка тканей при лапароскопической холецистэктомии. Техника лапароскопической холецистэктомии.
2. Брюшная поверхность диафрагмы. Хирургическая анатомия брюшной поверхности диафрагмы.
3. Пищеводное отверстие диафрагмы. Хирургическая анатомия пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Антирефлюксные механизмы диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
5. Классификация грыж диафрагмы. Виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
6. Желудок. Хирургическая анатомия желудка.
7. Кровоснабжение желудка. Кровеносные сосуды желудка с точки зрения хирурга.
8. Отток лимфы от желудка. Строение желудочной стенки.
9. Фундопликация по Ниссену. Техника фундопликации по Ниссену.
10. Операции по снижению желудочной секреции. Техника снижения желудочной секреции хирургом.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: