Работы Allison внесли значительный вклад в понимание анатомической концепции образования грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В настоящее время грыжи пищеводного отверстия диафрагмы классифицируются следующим образом:
• I тип — скользящая, или приобретенная, или осевая, грыжа;
• II тип — параэзофагеальная, или врожденная, грыжа;
• III тип — сочетание I и II типов грыжи;
• IV тип — крупный дефект в диафрагме с выпадением в него не только желудка, но и других органов брюшной полости.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы I типа (скользящая грыжа) целостность диафрагмально-пищеводной мембраны не нарушена, но она подтянута в краниальном (головном) направлении. При этом отсутствует истинный грыжевой мешок. Небольшая часть кардиального отдела желудка как бы проскальзывает через пищеводное отверстие диафрагмы.

В норме диафрагмально-пищеводная мембрана расположена на 3 — 4 см выше пищеводпо-желудочного перехода и при ее целостности желудок анатомически располагается в брюшной полости. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наиболее часто встречается в клинической практике, и если она не сопровождается какими-либо симптомами, никакого лечения не требуется.

Если скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы сопутствует рефлюкс желудочного содержимого в пищевод и развитие эзофагита, то при наличии соответствующих симптомов может появиться необходимость в оперативном лечении.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II типа. как правило, возникают еще во время эмбрионального развития, когда в заднем средостении остается отросток брюшины, который впоследствии превращается в грыжевой мешок, и в него, чаще всего сзади, входит часть желудка. Таким образом, при развитии параэзофагсальных грыж у пациентов уже имеется ранее сформированный грыжевой мешок, поэтому эти грыжи называют также врожденными.

Расположение дистального участка пищевода при этом остается нормальным. Брюшинный мешок проникает через дефект в диафрагмально-пищеводной мембране. Чаще всего этот дефект локализуется слева в перед-ислатеральиой части пищеводного отверстия диафрагмы. Очень редко параэзофагеальная грыжа может локализоваться сзади. Задние параэзофагсальпые грыжи возникают в тех случаях, когда небольших размеров брюшинный мешок отходит от места пищеводио-желудочпого перехода.

Вследствие различных физиологических причин параэзофагсальные грыжи склонны к прогрессировапию. Величина внутрибрюшного давления выше, чем внутри грудного, поэтому желудок как бы все больше и больше проталкивается в грудную клетку. Если кардиальиый отдел желудка остается хороню фиксированным, то желудок проникает в этот брюшинный мешок посредством «скручивания» его передней поверхности по направлению вверх.

Нередко в таких ситуациях желудок почти весь может переместиться в грудную клетку, и пилорический жом при этом может находиться рядом с кардиальиым отделом желудка (гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II типа). Такое состояние предрасполагает к развитию заворота желудка. Параэзофагеальные грыжи требуют оперативного лечения даже в тех случаях, когда они протекают бессимптомно.

При прогрессировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диафрагмально-пищеводная мембрана ослабевает и таким образом могут возникнуть грыжи III типа, которые сочетают в себе признаки грыж I и II типов. Ноли дефект в диафрагме очень велик, то в грыжевой мешок могут перемещаться и другие органы, например ободочная кишка, селезенка, поджелудочная железа и топкая кишка. Такие сложные грыжи больших размеров носят название грыж IV типа.

- Читать далее "Желудок. Хирургическая анатомия желудка."