Брюшная поверхность диафрагмы. Хирургическая анатомия брюшной поверхности диафрагмы.

Антирефлюксные операции и операции, направленные на снижение кислотности желудочного содержимого, приобрели большую популярность в малоинвазивной хирургии, поскольку стоимость длительного консервативного лечения пациентов с подобными нарушениями намного превышает стоимость выполнения операции.

В США более 20 млн человек страдают от язвенной болезни. У 5 — 10% этих пациентов развиваются грозные осложнения, такие как кровотечение и перфорация. С использованием техники малоипвазивной хирургии могут быть выполнены многие операции, например ушивание перфоративной хронической язвы, гастроеюностомия, гастротомия, резекция желудка и гастрэктомия, антирефлюксные операции, операции, направленные на снижение кислотности желудочного содержимого и кардномиотомия при ахалазии кардии. Преимущества и недостатки всех этих операций все еще широко обсуждаются.

Настоящая статья посвящена специальным вопросам клинической анатомии, имеющие отношение к антирефлюксным операциям и операциям, направленным па снижение кислотности внутрижелудочного содержимого, а также обзору региональной анатомии этой области.

Диафрагма отделяет живот от грудной клетки. Через диафрагму проходят несколько важных анатомических образований. Поверхность диафрагмы искривлена и образует правый и левый куполы, причем правый располагается несколько выше левого. В случае возникновения любого патологического процесса, который отдавливает левый купол диафрагмы кверху (например, околоселезеночная гематома), различия в высоте стояния правого и левого куполов диафрагмы могут уменьшаться.

Диафрагма состоит из периферической мышечной и центральной апоневротической частей. Она берет свое начало по окружности от мечевидного отростка и нижней части грудины, нижних поверхностей хрящей с VII по XII ребро, от верхних поясничных позвонков (где прикрепляется своими ножками) и от медиальной и латеральной дугообразных связок. Спереди имеются небольшие щелевидные пространства латерально от боковых поверхностей мечевидного отростка. Через эти боковые щелевидные пространства проходят во влагалище прямой мышцы живота верхние надчревные сосуды.

диафрагма
-- Кликните по картинке для ее увеличения --

При выполнении верхнесрединной лапаротомии, распространяющейся до основания мечевидного отростка, хирург может натолкнуться на эти сосуды.
Более крупная правая ножка диафрагмы прикрепляется к передней поверхности тел трех верхних поясничных позвонков, а несколько меньших размеров левая ножка — к телам двух верхних поясничных позвонков. Часть волокон правой ножки диафрагмы отходит несколько влево, окружая, таким образом, в виде пращи пищеводное отверстие диафрагмы (или хиатус). Мышечные волокна левой ножки диафрагмы могут в какой-то степени укреплять это отверстие. Медиальная дугообразная связка является утолщением фасции большой поясничной мышцы (m.psoas major).

Она простирается от верхней части тела II поясничного позвонка к передней поверхности поперечного отростка I поясничного позвонка у латерального края большой поясничной мышцы. Утолщение фасции, покрывающей квадратные поясничные мышцы (mm.quadratus lumborum), представляет собой латеральную дугообразную связку. Фиброзные медиальные края обеих ножек образуют среднюю дугообразную связку, пролегающую спереди от аорты.

Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре на уровне тела VIII грудного позвонка. В нем, кроме нижней полой вены, также проходит правый диафрагмальный нерв. Аортальное отверстие, расположенное на уровне тела XII грудного позвонка образовано вследствие некоторого расхождения и затем частичного перехлеста волокон правой и левой ножек диафрагмы (средней дугообразной связки). Через аортальное отверстие диафрагмы проходит аорта, грудной лимфатический проток и, часто, непарная вена.

Непарная вена располагается справа, а грудной лимфатический проток — между пей и аортой. Пищеводное отверстие диафрагмы будет подробно описано ниже.

Эмбриологически диафрагма в основном образуется из мышц, мигрирующих из области шеи. Двигательная иннервация диафрагмы осуществляется за счет диафрагмальпых нервов. Повреждение диафрагмалыюго нерва приводит к повышению уровня купола диафрагмы с соответствующей стороны. И возникновению парадоксальных движений диафрагмы, которые можно определить при рентгеноскопии грудной клетки. К периферическим отделам диафрагмы подходят несколько проприоцептивпых нервных волокон от межреберных нервов. Ножки диафрагмы образуются из превертебральпых мышц.

Поэтому их иннервация осуществляется за счет нижних межреберных, а не диафрагмальных нервов.

Кровоснабжение большей части диафрагмы с ее брюшной поверхности осуществляется за счет правой и левой диафрагмальных артерий, которые отходят от брюшной части аорты. Нижние пять межреберных и подреберные артерии обеспечивают кровью реберную часть диафрагмы. Перикардиально-диафрагмальная артерия (a. perieardiacophrenica) обеспечивает кровью диафрагмальные нервы, плевру и перикард и затем достигает диафрагмы.

Диафрагма играет важную роль в дыхании. При спокойном дыхании происходит движение только ее куполов — они уплощаются и опускаются несколько ниже. Раздражения средостения не происходит. При глубоком дыхании купола диафрагмы опускаются в большей степени, достигая уровня даже несколько ниже сухожильного центра, что в свою очередь может привести к тому, что сухожильный центр снижается с T1 до T11. Во время тракции возникает натяжение перикарда и крупных кровеносных сосудов таким образом, что дальнейшее опускание диафрагмы становится невозможным.

При максимальном вдохе дальнейшее сокращение мышц диафрагмы приводит к смещению ребер, которые могут совершать движения наподобие «ручки ведра».

При сокращении диафрагмы повышается внутрибрюшное давление, что в свою очередь вызывает соответствующие физиологические реакции со стороны диафрагмальных отверстий. Отверстие нижней полой вены, расположенное в сухожильном центре диафрагмы, широко открывается, что способствует увеличению венозного возврата по нижней полой вепс. Мышечные волокна правой ножки диафрагмы, сокращаясь, как бы затягивают «пращу» пищеводного отверстия и закрывают его. На аортальное отверстие сокращение диафрагмы никакого действия не оказывает. При выдохе диафрагма расслабляется. При этом она приподнимается в результате сокращения мышц брюшной стенки и повышения внутрибрюшпого давления.

- Читать далее "Пищеводное отверстие диафрагмы. Хирургическая анатомия пищеводного отверстия диафрагмы."

Оглавление темы "Анатомия диафрагмы и желудка для хирурга.":
1. Препаровка тканей при лапароскопической холецистэктомии. Техника лапароскопической холецистэктомии.
2. Брюшная поверхность диафрагмы. Хирургическая анатомия брюшной поверхности диафрагмы.
3. Пищеводное отверстие диафрагмы. Хирургическая анатомия пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Антирефлюксные механизмы диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
5. Классификация грыж диафрагмы. Виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
6. Желудок. Хирургическая анатомия желудка.
7. Кровоснабжение желудка. Кровеносные сосуды желудка с точки зрения хирурга.
8. Отток лимфы от желудка. Строение желудочной стенки.
9. Фундопликация по Ниссену. Техника фундопликации по Ниссену.
10. Операции по снижению желудочной секреции. Техника снижения желудочной секреции хирургом.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: