Механизмы отторжения трансплантата костного мозга

Использование кроветворных стволовых клеток (КСК) при гематологических злокачественных заболеваниях, некоторых видах негематологического рака, апластических анемиях, талассемиях и определенных иммунодефицитных состояниях получает все большее распространение.

Трансплантация кроветворных стволовых клеток (КСК), полученных методами генной инженерии, может быть полезна также для генотерапии соматических клеток и при некоторых иммунодефицитах. КСК обычно получают из костного мозга, однако источником может быть и периферическая кровь после мобилизации КСК из костного мозга путем введения кроветворных факторов роста.

В большинстве случаев, когда показана трансплантация костного мозга, реципиента облучают, чтобы разрушить его иммунную систему (а иногда и опухолевые клетки) и создать условия для трансплантации кроветворных стволовых клеток (КСК). Ряд признаков отличает трансплантацию костного мозга от трансплантации паренхиматозных органов. Пересадка костного мозга связана с двумя проблемами: болезнью «трансплантат против хозяина» (БТПХ) и иммунодефицитом.

Болезнь трансплантат против хозяина (БТПХ) возникает в ситуации, когда иммунокомпетентные клетки или их предшественники трансплантируют иммунонекомпетентному реципиенту и перенесенные клетки распознают его аллоантигены. Обычно БТПХ возникает после трансплантации костного мозга, однако в редких случаях наблюдается после пересадки паренхиматозных органов, богатых лимфоидными клетками (например, печени), или трансфузии необлученной крови.

Когда реципиент, иммунная система которого неспособна полноценно функционировать, получает нормальные клетки костного мозга аллогенного донора, иммунокомпетентные Т-клетки, присутствующие в костном мозге донора, распознают антигены HLA реципиента как чужеродные и реагируют против них.

Чтобы снизить вероятность развития БТПХ до минимума, подбирают совместимых по HLA доноров и реципиентов, используя чувствительные методы ДНК-секвенирования для молекулярного типирования аллелей HLA.

Острая форма болезни трансплантат против хозяина (БТПХ)
Острая форма болезни трансплантат против хозяина (БТПХ):
а,б - тяжелое кожное заболевание развилось через 3 нед. после аллогенной трансплантации костного мозга у подростка с острой миелогенной лейкемией.
Болезненные фиолетовые узлы и бляшки появились на (а) ладонях и подошвах, над пястно-фаланговыми суставными сочленениями и (б) вокруг ногтей
в,г - у подростка развилась слабо выраженная сетчатая эритема на ладонях и подошвах через 2 нед. после аутотрансплантации костного мозга.
Высыпания персистировали 4-6 нед. и разрешились без изменения схемы принимаемых медикаментов.

Острая болезнь трансплантат против хозяина (БТПХ) развивается через несколько суток или недель после пересадки аллогенного костного мозга. Возможно поражение любых органов, но основные клинические проявления обусловлены вовлечением иммунной системы и эпителия кожи, печени и кишечника. Вовлечение кожи при БТПХ проявляется генерализованными высыпаниями, в тяжелых случаях приводящими к десквамации.

Разрушение мелких желчных протоков вызывает желтуху, а изъязвление слизистой оболочки кишечника приводит к диарее с кровянистым стулом. Хотя повреждения тканей могут быть серьезными, сильная инфильтрация пораженных тканей лимфоцитами отсутствует. Предполагают, что в дополнение к прямому цитотоксическому действию Т-лимфоцитов CD8+ существенные нарушения вызывают цитокины, продуцируемые сенсибилизированными Т-клетками донора.

Хроническая болезнь трансплантат против хозяина (БТПХ) возникает вслед за острым синдромом либо развивается сначала без явных симптомов. У пациентов появляются обширные кожные поражения с разрушением придатков кожи и фиброзом дермы, напоминающие системный склероз. Хроническое заболевание печени часто проявляется в виде холестатической желтухи.

Стадии болезни трансплантат против хозяина (БТПХ)

Поражение ЖКТ может привести к появлению стриктур пищевода. Иммунная система истощается, происходят инволюция тимуса и обеднение лимфоузлов лимфоцитами. В связи с этим неудивительно, что у пациентов возникают повторные, опасные для жизни инфекции. У некоторых больных наблюдаются реакции аутоиммунитета, предположительно обусловленные трансплантированными хелперными Т-клетками CD4+, взаимодействующими и стимулирующими В-клетки реципиента, среди которых некоторые способны продуцировать аутоантитела.

Поскольку болезнь трансплантат против хозяина (БТПХ) опосредуют Т-лимфоциты, содержащиеся в костном мозге донора, удаление донорских Т-клеток до трансплантации практически исключает заболевание. Однако эффективность этого подхода оказалась неоднозначной: хотя ситуация с БТПХ улучшилась, повысилась частота неприживле-ния трансплантата, развития В-клеточной лимфомы, родственной лимфоме, вызываемой EBV, и рецидивов заболевания у пациентов с лейкемией.

Создается впечатление, что Т-клетки не только опосредуют БТПХ, но и необходимы для приживления трансплантированных стволовых клеток костного мозга, супрессии В-клеточных клонов, инфицированных EBV, а также лейкозных клеток. Последний из указанных феноменов, называемый реакцией «трансплантат против лейкемии», может иметь крайне важное значение. Преднамеренную индукцию реакции «трансплантат против лейкемии» путем введения аллогенных Т-клеток используют при лечении хронической миелоидной лейкемии, когда у пациента возникает рецидив после трансплантации костного мозга.

Иммунодефицит является частым осложнением после трансплантации костного мозга. Он может быть результатом предшествующего лечения, миелоаблативной обработки перед трансплантацией, задержки репопуляции иммунной системы реципиента и действия трансплантированных лимфоцитов на иммунные клетки реципиента. У пациентов наблюдается глубокая иммуносупрессия, и они становятся легковосприимчивыми к инфекциям, вызванным разнообразными микроорганизмами.

Среди них особенно важен цитомегаловирус. Вызываемая им инфекция обычно представляет собой результат активации уже существовавшей латентной инфекции. Индуцированный этим вирусом пневмонит может стать летальным осложнением.

Хроническая форма болезни трансплантат против хозяина (БТПХ)
Хроническая форма болезни трансплантат против хозяина (БТПХ):
а,б - у 6-летней девочки развились диффузные склеродермаподобные изменения и диспигментация, типичные для БТПХ, через год после трансплантации костного мозга по поводу острой лимфоцитарной лейкемии
в - у нее также наблюдались лихеноидные изменения с эрозиями в полости рта.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Первичные иммунодефициты и их характеристика"

Оглавление темы "Болезни иммунной системы":
  1. Причины и механизмы развития склеродермии (системного склероза)
  2. Морфология склеродермии (системного склероза)
  3. Клиника склеродермии (системного склероза)
  4. Механизмы отторжения трансплантатов органов
  5. Механизмы отторжения трансплантата почки
  6. Механизмы отторжения трансплантата костного мозга
  7. Первичные иммунодефициты и их характеристика
  8. Механизмы развития сцепленной с Х-хромосомой агаммаглобулинемии (агаммаглобулинемии Брутона)
  9. Механизмы развития общего вариабельного иммунодефицита
  10. Механизмы развития изолированного дефицита иммуноглобулина А (IgA)

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: