Механизм развития (патогенез) мембранопролиферативного гломерулонефрита

Морфологическая картина при мембранопролиферативном гломерулонефрите (МПГН) характеризуется повреждением базальной мембраны, пролиферацией клеток клубочка и лейкоцитарной инфильтрацией. Поскольку пролиферирует преимущественно мезангий и вовлекаются в патологический процесс петли капилляров, данное заболевание часто называют мезангиокапиллярным гломерулонефритом. Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) обусловливает 10-20% случаев нефротического синдрома у детей и взрослых. У некоторых пациентов заболевание проявляется только гематурией или незначительной протеинурией, у других наблюдается смешанная картина: нефротический и нефритический синдромы.

Как и многие другие гломерулонефриты, МПГН может быть первичным (идиопатическим) или вторичным, обусловленным системными заболеваниями либо другими известными этиологическими агентами.

Первичный мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН)

Первичный мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) подразделяют на 2 типа в зависимости от патоморфологических и ультраструктурных особенностей и характеристик при иммунофлуоресцентном исследовании: МПГН типа I и МПГН типа II (болезнь плотного осадка).

Патогенез. В большинстве наблюдений МПГН типа I выявляют иммунные комплексы в клубочке и классический и альтернативный пути активации системы комплемента. Антигены, участвующие в патогенезе первичного МПГН, неизвестны. Во многих случаях это могут быть белковые дериваты вируса гепатита В или С. Белки, вероятно, либо осаждаются после контакта с антигенами при первой контаминации, либо прямо захватываются клубочковыми структурами, либо содержатся в осаждаемых циркулирующих иммунных комплексах. Большинство пациентов с МПГН типа II имеют изменения, которые свидетельствуют об альтернативном пути активации системы комплемента.

У этих больных в сыворотке крови снижен уровень компонента С3 при нормальных значениях С1 и С4 (компонентов ранней фазы активации системы комплемента иммунными комплексами). У больных МПГН типа II в сыворотке крови также снижен уровень фактора В и пропердина (компонентов альтернативного пути активации системы комплемента). В клубочках накапливаются С3 и пропердин, IgG отсутствует. Напомним, что в случае альтернативного пути активации системы комплемента С3 напрямую превращается в С3b. Реакция зависит от наличия агрегатов IgA при факторах В и D и от взаимодействия С3 с полисахаридами бактерий и эндотоксинами. Это приводит к формированию С3bBb (С3-конвертазы альтернативного пути активации системы комплемента).

С3-конвертаза лабильна, разрушается в присутствии факторов I и II, но стабилизируется пропердином. Более чем у 70% пациентов с МПГН типа II есть циркулирующие антитела C3NeF (нефритический фактор С3), которые взаимодействуют с С3-конвертазой. Связывающиеся антитела стабилизируют С3-конвертазу, препятствуя ее ферментативной деградации, повышающей активацию и расходование С3, что ведет к гипокомплементемии. Усугубляет гипокомплементемию снижение секрецию С3 печенью. Точный механизм повреждения клубочков C3NeF и природа электронно-плотных депозитов до сих пор неизвестны. Активность C3NeF наблюдают также у некоторых пациентов с генетически детерминированным заболеванием — парциальной липодистрофией, у некоторых из них развивается МПГН типа II.

Схема мембранопролиферативного гломерулонефрита
Схематическое изображение мембранопролиферативного гломерулонефрита:
субэндотелиальные депозиты при МПГН типа I, плотные интрамембранозные депозиты при МПГН типа II (болезни плотного осадка).
В обоих случаях интерпозиция мезангия при световой микроскопии создает впечатление удвоения базальной мембраны.
ПК — просвет капилляра.
Комплемент при мембранопролиферативном гломерулонефрите (МПГН)
Альтернативный путь активации системы комплемента при мембранопролиферативном гломерулонефрите.
При этом заболевании в сыворотке крови циркулируют антитела C3NeF и действуют на том же этапе,
что и пропердин, стабилизируя С3-конвертазу.
Это приводит к повышению активации и расходования С3 и, соответственно, к гипокомплементемии.
Ig — иммуноглобулин.

Морфология. При световой микроскопии МПГН типа I и МПГН типа II не отличаются. Клубочки увеличены и гиперклеточны. Гиперклеточность обусловлена пролиферацией мезангиальных клеток и так называемой эндокапиллярной пролиферацией, а также лейкоцитарной инфильтрацией. Во многих случаях наблюдают по-лулуния. Из-за пролиферации мезангиальных клеток и увеличения мезангиального матрикса клубочки приобретают характерный лобулярный («лапчатый») вид. БМК утолщена, часто сегментарно. Подобные изменения наиболее выражены в периферических отделах петель капилляров. Стенки клубочка часто выглядят двухконтурными, напоминая трамвайные рельсы, особенно при импрегнации серебром или PAS-реакции. Обычно такое удвоение — результат синтеза новой базальной мембраны в ответ на субэндотелиальное накопление иммунных комплексов. Внутри двухконтурной базальной мембраны наблюдается интерпозиция клеточных элементов мезангиального, эндотелиального или лейкоцитарного происхождения. Такая интерпозиция является триггером удвоения базальной мембраны.

Различия между МПГН типа I и МПГН типа II выявляют при иммунофлуоресцентном и ультраструктурном исследованиях.

Для МПГН типа I (наиболее распространенный вариант) характерно наличие дискретных электронно-плотных субэндотелиальных депозитов, а также мезангиальных депозитов (могут встречаться) и субэпителиальных (редко). При иммунофлуоресцентном исследовании выявляют отложения С3 в виде гранул, а также достаточно часто IgC и компоненты ранней фазы активации системы комплемента (С1q и С4), что позволяет предположить иммуноопосредованную природу заболевания. При МПГН типа II, относительно редкой патологии, плотная пластинка БМК превращается в прерывистую лентообразную, чрезвычайно электронно-плотную структуру из-за отложения электронно-плотного материала неизвестного состава непосредственно в базальной мембране. С3 присутствует в виде нерегулярных гранулярных или линейных отложений по периферии, но не в отложениях электронно-плотного материала неизвестного состава.

С3 также содержится в мезангии в виде характерных циркулярных агрегатов (мезангиальных колеи). IgG обычно отсутствует, как и компоненты ранней фазы активации системы комплемента (С1q и С4).

Мембранопролиферативный гломерулонефрит
Мембранопролиферативный гломерулонефрит с пролиферацией мезангиальных клеток,
увеличением мезангиального матрикса (при импрегнации серебром становится черного цвета),
утолщением базальной мембраны, отеком эндотелия периферических петель капилляров, лейкоцитарной инфильтрацией (эндокапиллярная пролиферация).
Клубочек имеет характерный лобулярный («лапчатый») вид.

Клинические признаки. В большинстве случаев заболевание проявляется у детей старшего возраста и у взрослых нефротическим синдромом, а нефритическим компонентом является гематурия или умеренная протеинурия (при тяжелом течении). Спонтанная ремиссия при МПГН обоих типов наблюдается редко, обычно заболевание медленно прогрессирует без ремиссий. У некоторых пациентов формируются множественные полулуния и клиническая картина напоминает БПГН. В течение 10 лет у 50% больных развивается хроническая почечная недостаточность. Эффективность кортикостероидной, иммуносупрессивной и антитромбоцитарной терапий не доказана. Высокая частота рецидивов заболевания отмечается у пациентов после трансплантации почки, особенно при МПГН типа II. В пересаженной почке депозиты рецидивируют в 90% случаев, но почечная недостаточность выражена значительно меньше.

Вторичный мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН)

Вторичным может быть только МПГН типа I. Такой МПГН наблюдается преимущественно у взрослых при следующих состояниях:
- хронических иммуноопосредованных заболеваниях (например, СКВ), гепатите В, гепатите С, в основном с криоглобулинемией, эндокардите, инфекциях предсердно-желудочковых клапанов, хроническом абсцессе, ВИЧ-инфекции, шистосомозе;
- дефиците a1-антитрипсина;
- злокачественных опухолях (хроническом лимфолейкозе и лимфоме);
- наследственном дефиците белков-регуляторов системы комплемента.

Патогенез отложения иммунных комплексов в последних трех ситуациях неизвестен.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит - электронная микроскопия
(А) Мембранопролиферативный гломерулонефрит типа I.
Электронно-плотные депозиты (черные стрелки) располагаются между стенкой капилляра клубочка и удвоенной базальной мембраной (красные стрелки) и в мезангии (М).
(Б) Мембранопролиферативный гломерулонефрит типа II.
Выраженные гомогенные депозиты электронноплотного вещества находятся непосредственно в базальной мембране.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) нефропатии IgA - болезни Берже"

Оглавление темы "Патогенез заболеваний почек":
  1. Механизм развития (патогенез) фокального сегментарного гломерулосклероза
  2. Механизм развития (патогенез) ВИЧ-ассоциированной нефропатии
  3. Механизм развития (патогенез) мембранопролиферативного гломерулонефрита (МПГН)
  4. Механизм развития (патогенез) нефропатии IgA - болезни Берже
  5. Механизм развития (патогенез) синдрома Альпорта
  6. Механизм развития (патогенез) болезни тонких базальных мембран
  7. Механизм развития (патогенез) хронического гломерулонефрита
  8. Механизм развития (патогенез) поражения почек при пурпуре Шенлейна-Геноха
  9. Механизм развития (патогенез) поражения почек при эндокардите
  10. Механизм развития (патогенез) поражения почек при сахарном диабете

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: