Механизм развития (патогенез) мембранопролиферативного гломерулонефрита
Морфологическая картина при мембранопролиферативном гломерулонефрите (МПГН) характеризуется повреждением базальной мембраны, пролиферацией клеток клубочка и лейкоцитарной инфильтрацией. Поскольку пролиферирует преимущественно мезангий и вовлекаются в патологический процесс петли капилляров, данное заболевание часто называют мезангиокапиллярным гломерулонефритом. Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) обусловливает 10-20% случаев нефротического синдрома у детей и взрослых. У некоторых пациентов заболевание проявляется только гематурией или незначительной протеинурией, у других наблюдается смешанная картина: нефротический и нефритический синдромы.
Как и многие другие гломерулонефриты, МПГН может быть первичным (идиопатическим) или вторичным, обусловленным системными заболеваниями либо другими известными этиологическими агентами.
Первичный мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН)
Первичный мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) подразделяют на 2 типа в зависимости от патоморфологических и ультраструктурных особенностей и характеристик при иммунофлуоресцентном исследовании: МПГН типа I и МПГН типа II (болезнь плотного осадка).
Патогенез. В большинстве наблюдений МПГН типа I выявляют иммунные комплексы в клубочке и классический и альтернативный пути активации системы комплемента. Антигены, участвующие в патогенезе первичного МПГН, неизвестны. Во многих случаях это могут быть белковые дериваты вируса гепатита В или С. Белки, вероятно, либо осаждаются после контакта с антигенами при первой контаминации, либо прямо захватываются клубочковыми структурами, либо содержатся в осаждаемых циркулирующих иммунных комплексах. Большинство пациентов с МПГН типа II имеют изменения, которые свидетельствуют об альтернативном пути активации системы комплемента.
У этих больных в сыворотке крови снижен уровень компонента С3 при нормальных значениях С1 и С4 (компонентов ранней фазы активации системы комплемента иммунными комплексами). У больных МПГН типа II в сыворотке крови также снижен уровень фактора В и пропердина (компонентов альтернативного пути активации системы комплемента). В клубочках накапливаются С3 и пропердин, IgG отсутствует. Напомним, что в случае альтернативного пути активации системы комплемента С3 напрямую превращается в С3b. Реакция зависит от наличия агрегатов IgA при факторах В и D и от взаимодействия С3 с полисахаридами бактерий и эндотоксинами. Это приводит к формированию С3bBb (С3-конвертазы альтернативного пути активации системы комплемента).
С3-конвертаза лабильна, разрушается в присутствии факторов I и II, но стабилизируется пропердином. Более чем у 70% пациентов с МПГН типа II есть циркулирующие антитела C3NeF (нефритический фактор С3), которые взаимодействуют с С3-конвертазой. Связывающиеся антитела стабилизируют С3-конвертазу, препятствуя ее ферментативной деградации, повышающей активацию и расходование С3, что ведет к гипокомплементемии. Усугубляет гипокомплементемию снижение секрецию С3 печенью. Точный механизм повреждения клубочков C3NeF и природа электронно-плотных депозитов до сих пор неизвестны. Активность C3NeF наблюдают также у некоторых пациентов с генетически детерминированным заболеванием — парциальной липодистрофией, у некоторых из них развивается МПГН типа II.
субэндотелиальные депозиты при МПГН типа I, плотные интрамембранозные депозиты при МПГН типа II (болезни плотного осадка).
В обоих случаях интерпозиция мезангия при световой микроскопии создает впечатление удвоения базальной мембраны.
ПК — просвет капилляра.
При этом заболевании в сыворотке крови циркулируют антитела C3NeF и действуют на том же этапе,
что и пропердин, стабилизируя С3-конвертазу.
Это приводит к повышению активации и расходования С3 и, соответственно, к гипокомплементемии.
Ig — иммуноглобулин.
Морфология. При световой микроскопии МПГН типа I и МПГН типа II не отличаются. Клубочки увеличены и гиперклеточны. Гиперклеточность обусловлена пролиферацией мезангиальных клеток и так называемой эндокапиллярной пролиферацией, а также лейкоцитарной инфильтрацией. Во многих случаях наблюдают по-лулуния. Из-за пролиферации мезангиальных клеток и увеличения мезангиального матрикса клубочки приобретают характерный лобулярный («лапчатый») вид. БМК утолщена, часто сегментарно. Подобные изменения наиболее выражены в периферических отделах петель капилляров. Стенки клубочка часто выглядят двухконтурными, напоминая трамвайные рельсы, особенно при импрегнации серебром или PAS-реакции. Обычно такое удвоение — результат синтеза новой базальной мембраны в ответ на субэндотелиальное накопление иммунных комплексов. Внутри двухконтурной базальной мембраны наблюдается интерпозиция клеточных элементов мезангиального, эндотелиального или лейкоцитарного происхождения. Такая интерпозиция является триггером удвоения базальной мембраны.
Различия между МПГН типа I и МПГН типа II выявляют при иммунофлуоресцентном и ультраструктурном исследованиях.
Для МПГН типа I (наиболее распространенный вариант) характерно наличие дискретных электронно-плотных субэндотелиальных депозитов, а также мезангиальных депозитов (могут встречаться) и субэпителиальных (редко). При иммунофлуоресцентном исследовании выявляют отложения С3 в виде гранул, а также достаточно часто IgC и компоненты ранней фазы активации системы комплемента (С1q и С4), что позволяет предположить иммуноопосредованную природу заболевания. При МПГН типа II, относительно редкой патологии, плотная пластинка БМК превращается в прерывистую лентообразную, чрезвычайно электронно-плотную структуру из-за отложения электронно-плотного материала неизвестного состава непосредственно в базальной мембране. С3 присутствует в виде нерегулярных гранулярных или линейных отложений по периферии, но не в отложениях электронно-плотного материала неизвестного состава.
С3 также содержится в мезангии в виде характерных циркулярных агрегатов (мезангиальных колеи). IgG обычно отсутствует, как и компоненты ранней фазы активации системы комплемента (С1q и С4).
увеличением мезангиального матрикса (при импрегнации серебром становится черного цвета),
утолщением базальной мембраны, отеком эндотелия периферических петель капилляров, лейкоцитарной инфильтрацией (эндокапиллярная пролиферация).
Клубочек имеет характерный лобулярный («лапчатый») вид.
Клинические признаки. В большинстве случаев заболевание проявляется у детей старшего возраста и у взрослых нефротическим синдромом, а нефритическим компонентом является гематурия или умеренная протеинурия (при тяжелом течении). Спонтанная ремиссия при МПГН обоих типов наблюдается редко, обычно заболевание медленно прогрессирует без ремиссий. У некоторых пациентов формируются множественные полулуния и клиническая картина напоминает БПГН. В течение 10 лет у 50% больных развивается хроническая почечная недостаточность. Эффективность кортикостероидной, иммуносупрессивной и антитромбоцитарной терапий не доказана. Высокая частота рецидивов заболевания отмечается у пациентов после трансплантации почки, особенно при МПГН типа II. В пересаженной почке депозиты рецидивируют в 90% случаев, но почечная недостаточность выражена значительно меньше.
Вторичный мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН)
Вторичным может быть только МПГН типа I. Такой МПГН наблюдается преимущественно у взрослых при следующих состояниях:
- хронических иммуноопосредованных заболеваниях (например, СКВ), гепатите В, гепатите С, в основном с криоглобулинемией, эндокардите, инфекциях предсердно-желудочковых клапанов, хроническом абсцессе, ВИЧ-инфекции, шистосомозе;
- дефиците a1-антитрипсина;
- злокачественных опухолях (хроническом лимфолейкозе и лимфоме);
- наследственном дефиците белков-регуляторов системы комплемента.
Патогенез отложения иммунных комплексов в последних трех ситуациях неизвестен.
Электронно-плотные депозиты (черные стрелки) располагаются между стенкой капилляра клубочка и удвоенной базальной мембраной (красные стрелки) и в мезангии (М).
(Б) Мембранопролиферативный гломерулонефрит типа II.
Выраженные гомогенные депозиты электронноплотного вещества находятся непосредственно в базальной мембране.
- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) нефропатии IgA - болезни Берже"
Оглавление темы "Патогенез заболеваний почек":- Механизм развития (патогенез) фокального сегментарного гломерулосклероза
- Механизм развития (патогенез) ВИЧ-ассоциированной нефропатии
- Механизм развития (патогенез) мембранопролиферативного гломерулонефрита (МПГН)
- Механизм развития (патогенез) нефропатии IgA - болезни Берже
- Механизм развития (патогенез) синдрома Альпорта
- Механизм развития (патогенез) болезни тонких базальных мембран
- Механизм развития (патогенез) хронического гломерулонефрита
- Механизм развития (патогенез) поражения почек при пурпуре Шенлейна-Геноха
- Механизм развития (патогенез) поражения почек при эндокардите
- Механизм развития (патогенез) поражения почек при сахарном диабете