Механизм развития (патогенез) нефропатии IgA

Механизм развития (патогенез) нефропатии IgA - болезни Берже

При нефропатии IgA (болезни Берже) во время иммунофлуоресцентного исследования в мезангии выявляют выраженные депозиты IgA. Данную форму гломерулонефрита можно предположить при световой микроскопии, однако для подтверждения диагноза необходимо проведение иммуноцитохимического исследования.

Нефропатия IgA, вероятно, одна из самых распространенных форм гломерулонефрита в мире и часто является причиной рецидивирующей микро- или макрогематурии. Обычно есть слабая протеинурия, иногда может развиться нефротический синдром. Изредка у пациентов выявляют БПГН с полулуниями.

Хотя нефропатия IgA является самостоятельной нозологической единицей, депозиты IgA наблюдаются и при некоторых системных заболеваниях у детей, например пурпуре Шенлейна-Геноха, имеющей клинические проявления, сходные с таковыми при нефропатии IgA. Кроме того, при заболеваниях кишечника и печени может развиться вторичная нефропатия IgA.

а) Патогенез. IgA — основной иммуноглобулин железистого секрета. В плазме IgA присутствует в низких концентрациях, преимущественно в форме мономера, а полимеризованный IgA разрушается печенью. У пациентов с нефропатией IgA повышен уровень полимеризованного IgA, а у некоторых больных при этом в крови обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы, содержащие IgA.

Однако увеличение продукции IgA само по себе не вызывает заболевание. У человека есть два подкласса молекул IgA — IgAl и IgA2, и только IgA1 формирует нефритогенные депозиты при нефропатии IgA. Выраженное отложение IgA в мезангии свидетельствует о захвате иммунных комплексов мезангием, а наличие С3 при отсутствии C1q и С4 в клубочках указывает на альтернативный путь активации системы комплемента.

Влияние генетических изменений подтверждается наличием указанных особенностей в семейных случаях заболевания и у HLA-идентичных братьев, а также нарастанием частоты определенных генотипов HLA и компонентов системы комплемента в некоторых популяциях.

Таким образом, генетически детерминированное или приобретенное нарушение регуляции иммунной системы приводит к повышению синтеза IgA эпителием респираторного или желудочно-кишечного тракта в ответ на воздействие факторов окружающей среды (вирусов, бактерий, пищевых белков).

IgA1 и IgA1-содержащие иммунные комплексы накапливаются в мезангии, где активируют альтернативный путь системы комплемента и инициируют повреждение клубочков. Как подтверждение этого процесса следует отметить, что нефропатию IgA часто выявляют у больных целиакией, имеющих выраженную патологию слизистой оболочки кишечника, и у пациентов с заболеваниями печени и нарушенным гепатобилиарным клиренсом комплексов IgA (вторичная нефропатия IgA).

Природа инициирующего антигена неизвестна, но рассматривают ряд инфекционных агентов и пищевых продуктов. Поликлональность депозитов IgA указывает на возможность участия нескольких этиологических факторов. Кроме того, есть данные о качественных изменениях самой молекулы IgA1, а именно о специфическом дефекте нормального галактозилирования, что делает эту молекуклу иммуногенной и приводит к повышенной выработке аутоантител к IgA1 и формированию иммунных комплексов, которые откладываются в мезангии.

Нефропатия IgA:
(А) При световой микроскопии отмечают пролиферацию мезангиальных клеток и увеличение ВКМ.
(Б) Типичные депозиты IgA в мезангии, выявляемые при иммунофлуоресцентном исследовании.

б) Морфология. Гистологическая картина при нефропатии IgA вариабельна. Клубочки могут выглядеть неизмененными или иметь расширенный мезангий с эндокапиллярной пролиферацией (при МПГН). В некоторых клубочках выявляется сегментарная пролиферация (при фокальном пролиферативном гломерулонефрите), редко наблюдаются признаки типичного гломерулонефрита с полулуниями. Между капиллярами клубочков могут встречаться лейкоциты.

Расширение мезангия может быть обусловлено пролиферацией клеток, накоплением матрикса и отложением иммунных комплексов или сочетанием этих нарушений. В исходе фокальных пролиферативных изменений может развиться ФСГС. При иммунофлуоресцентном исследовании наблюдаются характерные депозиты IgA в мезангии, часто в сочетании с С3 и проперди-ном, реже с IgG и IgM. Компоненты ранней фазы активации системы комплемента обычно отсутствуют. При электронной микроскопии подтверждается наличие электронно-плотных депозитов в мезангии.

в) Клинические признаки. Нефропатией IgA заболевают в любом возрасте, но чаще всего дети старшего возраста или молодые люди. Часто заболевание манифестирует макрогематурией после инфекции верхних дыхательных путей или, реже, Ж КТ и мочевыводящих путей. В 30-40% случаев наблюдается только микрогематурия с протеинурией (или без нее), в 5-10% случаев — типичный острый нефритический синдром.

Гематурия обычно продолжается несколько дней, после чего самокупируется, но рецидивирует каждые несколько месяцев. Дальнейшее течение заболевания сильно варьирует. У многих пациентов функция почек остается сохранной десятилетиями. В течение 20 лет заболевание медленно прогрессирует с исходом в хроническую почечную недостаточность в 15-40% случаев. Развитие заболевания в пожилом возрасте, тяжелая протеинурия, гипертензия, выраженный гломерулосклероз (выявленный при биопсии) — факторы высокого риска прогрессирования заболевания.

В донорской почке часто наблюдаются рецидивы заболевания. В 15% случаев таких рецидивов течение болезни подобно медленно прогрессирующей первичной нефропатии IgA.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) синдрома Альпорта"

Оглавление темы "Патогенез заболеваний почек":