Механизм развития (патогенез) поражения почек при сахарном диабете
Сахарный диабет — основная причина почечной патологии и летальности, а диабетическая нефропатия — одна из основных причин хронической почечной недостаточности в США. Прогрессирующая почечная недостаточность или терминальная стадия хронической болезни почек наблюдается у 40% больных сахарным диабетом типов I и II.
Наиболее распространено повреждение клубочков, которое клинически проявляется тремя основными гломерулярными синдромами: ненефротической протеинурией, нефротическим синдромом и хронической почечной недостаточностью.
Кроме того, при сахарном диабете поражаются артериолы (гиалиновый артериолосклероз) и почечные канальцы, повышается вероятность развития пиелонефрита и папиллярного некроза. Термин «диабетическая нефропатия» объединяет различные поражения почек на фоне сахарного диабета.
Морфологические изменения клубочков при диабетической нефропатии:
(1) утолщение базальной мембраны капилляров;
(2) диффузный склероз мезангия;
(3) нодулярный гломерулосклероз.
Морфологические изменения при диабетической нефропатии не зависят от типа сахарного диабета и описаны как одна патология.
а) Патогенез. Патогенез диабетического гломерулосклероза как исход диабетической нефропатии тесно связан с генерализованной диабетической микроангиопатией. Основные моменты:
- большинство данных свидетельствует о том, что диабетическая нефропатия обусловлена метаболическими нарушениями, например инсулиновой недостаточностью, приводящей к гипергликемии и некоторым другим нарушениям толерантности к глюкозе. Эти метаболические нарушения обусловливают биохимические повреждения БМК, включая повышение уровня коллагена типа IV и фибронектина, снижение содержания протеогликана гепарансульфата, выработку АФК, усугубляющих нарушение клубочковой фильтрации;
- неферментативное гликозилирование белков при сахарном диабете приводит к усилению гликозилирования конечных продуктов обмена, что может вызвать гломерулопатию. Механизмы патогенного эффекта усиления гликозилирования конечных продуктов обмена рассмотрены в отдельных статьях на сайте;
- по одной из гипотез триггером гломерулосклероза и его прогрессирования являются гемодинамические нарушения. Известно, что на ранней стадии диабетической нефропатии увеличивается СКФ, повышается давление в капиллярах клубочка, наблюдается гипертрофия клубочков, приводящая к увеличению площади клубочковой фильтрации.
Гемодинамические нарушения и гипертрофия клубочков отмечаются также в экспериментальной модели сахарного диабета, вызванного у крыс стрептозотоцином, и проявляются протеинурией, купируются или ингибируются при лечении сахарного диабета и использовании ингибиторов ангиотензина. Была выдвинута гипотеза о взаимосвязи между морфологическими изменениями клубочков, их гипертрофией и гемодинамическими нарушениями, аналогичной при адаптации почек к уменьшению их массы.
Таким образом, повреждения клубочков при сахарном диабете обусловлены двумя факторами:
(1) метаболическими нарушениями с усилением гликозилирования конечных продуктов обмена, что приводит к характерному утолщению БМК и накоплению мезангиального матрикса;
(2) гемодинамическими нарушениями, ассоциированными с гипертрофией клубочков и индуцирующими развитие гломерулосклероза. Оба этих фактора приводят к потере подоцитов.
В ответ на метаболические нарушения и воздействие АФК подоциты могут подвергнуться апоптозу или отслоиться от базальной мембраны, а гемодинамические нарушения могут привести к деформации подоцитов. Морфологическая картина и клинические проявления диабетической нефропатии подробно рассмотрены в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска выше).
Отмечается выраженное аморфное утолщение сосудистой стенки извитой приносящей артериолы (PAS-реакция).
Почечный клубочек с выраженным утолщением базальной мембраны (В) при сахарном диабете.
L — просвет капилляра клубочка; U — пространство Диссе.
б - Диффузный и узелковый гломерулосклероз (PAS-реакция).
Определяются диффузное увеличение объема мезангиального матрикса и характерные бесклеточные PAS-положительные узлы.
Почка рассечена продольно, поверхность почки диффузно-зернистая (слева), а кортикальный слой резко истончен (справа).
Определяются неравномерные втяжения, являющиеся результатом пиелонефрита, и субкортикальные кисты (справа по краю).
- Вернуться в оглавление раздела "Патофизиология"
Оглавление темы "Патогенез заболеваний почек":- Механизм развития (патогенез) фокального сегментарного гломерулосклероза
- Механизм развития (патогенез) ВИЧ-ассоциированной нефропатии
- Механизм развития (патогенез) мембранопролиферативного гломерулонефрита (МПГН)
- Механизм развития (патогенез) нефропатии IgA - болезни Берже
- Механизм развития (патогенез) синдрома Альпорта
- Механизм развития (патогенез) болезни тонких базальных мембран
- Механизм развития (патогенез) хронического гломерулонефрита
- Механизм развития (патогенез) поражения почек при пурпуре Шенлейна-Геноха
- Механизм развития (патогенез) поражения почек при эндокардите
- Механизм развития (патогенез) поражения почек при сахарном диабете