После внедрения лапароскопической хирургии, повреждения желчных протоков стали более частыми, являясь причиной многих осложнений и судебных процессов. Существует много видов повреждений желчных протоков. В стационарах общего профиля простые повреждения, такие как повреждения типов А и D, можно устранить во время операции или, если они были выявлены в послеоперационном периоде, используя эндоскопический или чрескожный доступ.

При некоторых, более сложных травмах, таких как повреждения типов Е1 и Е2, можно использовать малоинвазивные методы, когда эти травматические повреждения проявляют себя, как стриктуры. Эта глава рассматривает более сложные повреждения, которые требуют гепатикоеюностомии (повреждения типов В и С и большинство повреждений типа Е).

Рисунок иллюстрирует классификацию повреждений желчных путей. Повреждения типа Е подразделены в соответствии с классификацией, предложенной Н. Bismuth. Повреждения типов В и С почти всегда связаны с аберрантными правыми печеночными протоками. Подписи «>2 см» и «<2 см» в повреждениях типов Е1 и Е2 обозначают оставшуюся длину общего печеночного протока. Повреждения с изоляцией правого протока, описанные в этом руководстве, относятся к типам В, С, Е4 и Е5.

а) Определение времени восстановления. Факторы, благоприятствующие быстрому восстановлению, следующие: 1) раннее обращение, 2) отсутствие скопления желчи в правом верхнем квадранте брюшной полости, 3) простые повреждения, 4) отсутствие повреждения сосудов и 5) стабильное состояние пациента. Факторы, благоприятствующие отсроченному восстановлению, следующие: 1) позднее (позднее 1 недели после травмы) обращение, 2) сложные повреждения (типы Е4, Е5), 3) термическое повреждение и 4) сопутствующее ишемическое повреждение.

б) Предоперационное обследование и подготовка к операции:
- Получение сведений о характере предыдущего вмешательства от лечащих врачей
- Изучение документации о предшествующих операциях
- Лабораторные исследования: билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ, ACT, альбумин, параметры гемостаза, лейкоциты крови

в) Принципы восстановления:
- Анастомоз должен быть наложен без натяжения, с хорошим кровоснабжением, слизистая к слизистой, с адекватным диаметром.
- Предпочтение должно отдаваться гепатикоеюностомии, а не холедохохоледохостомии или холедоходуоденостомии.
- Предпочтительно продольное вскрытие передней стенки желчного протока с длинным анастомозом «бок в бок».
- Чтобы уменьшить воздействие на кровоснабжение протока, следует минимизировать диссекцию позади него.

г) Использование послеоперационных стентов:
- Доказательств того, что они помогают при широких анастомозах «слизистая к слизистой» не получено.
- Мы используем их при анастомозировании небольших протоков.
- Чтобы выполнить послеоперационную холангиографию, через анастомоз можно провести чреспеченочный катетер.

д) Более радикальные решения:
- Если реконструкция желчного протока от доступной поверхности печени невозможна, следует выполнить ее резекцию.
- Иногда предшествующие неудачные реконструкции приводят к вторичному билиарному циррозу и терминальной печеночной недостаточности.

е) Операция. Разрез. Обычно используется J-образный разрез в правом верхнем квадранте, показанный на рисунке сплошной линией. Длина вертикального участка разреза должна составлять не менее 6 см. Для улучшения экспозиции у крупных пациентов разрез можно продлить влево (пунктирная линия). У худых пациентов может быть выполнен срединный разрез. После разделения спаек с передней брюшной стенкой устанавливается большой кольцевой ретрактор.

1. На иллюстрации приведена схема доступа по Геппу-Куино. Этот доступ оптимален при повреждениях типов Е1-ЕЗ. Диссекция начинается у края печени и ведется вниз по поверхности сегментов 3-5 до достижения ворот печени. В этой плоскости диссекция продолжается прямо, в направлении сегмента 4 (А). Конечным пунктом диссекции является достижение ткани печени в этой плоскости. Рассекается висцеральная брюшина в области ворот печени, и сразу же ниже этого уровня выделяется левый печеночный проток. Левый печеночный проток доступнее, поскольку его внепеченочный сегмент длиннее, чем внепеченочный сегмент правого печеночного протока.

Левый проток может лежать либо горизонтально, как показано здесь, либо откланяться вертикально; в последнем случае выполнение диссекции затруднено. Диссекция облегчается пересечением паренхиматозного мостика между сегментами 3 и 4 (Б), и вскрытием ложа желчного пузыря, если оно запаяно. Также может помочь резекция нижней части сегмента 4 (см. ниже).

2. На этом этапе можно вскрыть левый печеночный проток по передней поверхности, пропальпировав в нем стент. Разреза длиной 2 см достаточно. Следует соблюдать осторожность, чтобы не завести разрез слишком далеко влево, так как может быть повреждена артерия, идущая к сегменту 4. Сегмент 4 поднимается кверху и выделяется левый печеночный проток. Подготавливается Y-образная петля тощей кишки по Ру. Петля укладывается, как показано на рисунке. Двунаправленные стрелки обозначают места разрезов в стенке протока и кишки.

3. Непрерывный шов вентральной части анастомоза. Анастомоз выполняется отдельными швами из синтетической рассасывающейся нити (автор предпочитает нити 5-0). Сначала накладывается передний ряд на желчном протоке, затем накладывается и завязывается задний ряд, и, наконец, передний ряд прошивается через кишку и завязывается (см. главу по желчнокишечному анастомозу). Оставляется один активный дренаж. Стенты применяются только при очень малом калибре желчных протоков - 2 мм или меньше, что бывает очень редко.

Случаи с изолированным правым печеночным протоком

При повреждениях типов Е4 и Е5, В и С, доступа только по Геппу-Куино будет недостаточно вследствие изоляции правой части желчного дерева. Принцип диссекции основан на том, что правый и левый главные желчные протоки лежат в одной и той же фронтальной плоскости и заключены в общий фиброзный футляр. Также важно, что слой соединительной ткани, на котором в норме лежит желчный пузырь, прикрепляется к передней поверхности футляра правой главной воротной ножки. Чтобы найти правый печеночный проток в фиброзном футляре, необходимо отделить ткань, покрывающую желчный пузырь, от передней поверхности футляра правой воротной ножки.

1. Подготовительный этап и дорзальный непрерывный шов. Капсула печени рассекается вправо, до футляра правой воротной ножки. Это прочная лента фиброзной ткани около 2 мм толщиной и 5-8 мм шириной.

2. После достижения желчного пузыря печень отодвигается от правой воротной ножки. Капсула печени вскрывается на расстоянии примерно 1 см от желчного пузыря. Теперь можно отделить печень (сегмент 5) от воротной ножки путем поднятия и кругового рассечения основания сегмента 5. При этом обнажается передняя поверхность футляра правой воротной ножки. Положение правого протока (протоков) в ножке определяется по положению стента (не показано). Чтобы подготовить правый печеночный проток (протоки) для анастомоза, он рассекается по передней поверхности.

В идеале, проток (протоки) вскрывается на протяжении 1 см. Затем накладывается весь анастомоз с передней поверхностью протока, как было описано выше для левого печеночного протока. Если накладываются два (или более) анастомоза, вначале должен накладываться передний ряд на всех протоках, затем - все задние ряды, которые затем завязываются, и, наконец, передние ряды швов на кишке с завязыванием всех передних нитей.

Доступ к внутрипеченочным протокам после резекции печени

В некоторых случаях, особенно при повторных холангитах, отечности и фиброзных изменениях ткани печени - состоянии, которое часто наблюдается после неудачной гепатикоеюностомии, сегмент 4 может нависать над верхними отделами печеночных протоков. В этих случаях удобным дополнением является резекция или круговое рассечение сегмента 4. Резекция открывает прекрасный доступ к верхней части ворот печени без нужды в усиленной ретракции печени и обеспечивает пространство для расположения кишечной петли при выполнении гепатикоеюностомии.

Этот маневр может быть применен не только при изоляции правой части желчного дерева. Он также удобен при повреждениях типа Е3 и, в некоторых случаях, Е2.

В нижней части рисунка показаны желчные протоки, с установленными в них стентами.

Желчные протоки крупным планом. Повреждение типа Е4, при котором путем рассечения покрывающей желчный пузырь брюшины, как было описано выше, и резекции сегмента 4 обнажены правые печеночные протоки. Предоперационно установленные стенты выходят из протоков, протоки рассечены по передней поверхности на протяжении 1,5 см. Наложен передний ряд формируемого анастомоза, а также несколько швов заднего ряда (А).

На рисунке Б был выбран «клоачный», а не разобщенный анастомоз, поскольку протоки находятся близко друг к другу с небольшим промежуточным соединением. Хотя центр анастомоза может зарубцеваться, его длинные боковые рога, адаптированные слизистая к слизистой, обеспечивают эффективность соустья.

- Рекомендуем следующую статью "Операция при кисте общего желчного протока: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020