Резекция желчного протока: показания, противопоказания, этапы

При резекции опухолей бифуркации правого и левого печеночного протока выполняется одно из наиболее сложных оперативных вмешательств. Операция требует не только портальной лимфаденэктомии и резекции желчных протоков, но почти всегда резекции печени. Задачами операции являются:
1) резекция первичной опухоли,
2) резекция лимфатических путей печени и
3) восстановление непрерывности желчных путей.

а) Показания:
- Первичные злокачественные опухоли (например, внутрипеченочная холангио-карцинома с вовлечением ворот печени, холангиокарцинома ворот печени, карцинома желчного пузыря с вовлечением ворот печени, диффузная карцинома внепеченочного желчного протока)
- Доброкачественные заболевания (например, первичный склерозирующий холангит, воспалительная псевдоопухоль)
- Травматические повреждения структур ворот печени

б) Абсолютные противопоказания:
- Рак желчных путей с отдаленными метастазами (печень, легкое, кость, брюшина)
- Неконтролируемый тяжелый холангит с сепсисом или без него
- Недостаточный резерв печени с длительным холестазом
- Тяжелая коагулопатия, несмотря на назначение витамина К

в) Относительные противопоказания:
- Местно распространенная холангиокарцинома с вовлечением печеночных артерий с двух сторон

г) Предоперационные исследования и подготовка к операции:
1. Анамнез. Операции на желчных путях.
2. Клиническое обследование. Желтуха, холангит, оценка питания.
3. Лабораторные исследования. Билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ, ACT, альбумин, параметры гемостаза (протромбиновое время, тромбоциты), тест с индоцианином зеленым, опухолевые маркеры углеводный антиген 19-9 (СА19-9) и карциноэмбриональный антиген (СЕА).
4. Лучевая диагностика. Ультрасонография, холангиография (чрескожная чреспеченочная, ЭРХПГ, МРХПГ), 3D КТ (ангиография), анализ распространенности опухоли по данным КТ.
5. Эндоскопия. Пероральная холангиоскопия, чрескожная чреспеченочная холангиоскопия. Вышеперечисленные процедуры выполняются для проведения дифференциальной диагностики или для определения внутрипротокового распространения рака путем биопсии.

д) Что мы не должны делать. При резектабельной карциноме желчных путей не следует использовать металлический стент.

е) Подготовка к операции:
- Антибиотики, действующие на желчную флору
- Чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование (эндоскопическое дренирование желчных путей нежелательно)
- Эмболизация воротной вены при подготовке к обширной резекции печени
- Внутренний желчный дренаж или возмещение объема желчи через назогастральный зонд для пациентов с наружным желчным дренажем

ж) Операция. Доступ. Разрез, рассечение круглой и серповидной связок описаны в статьях на сайте «Положение пациента и доступ» и «Ретракторы и принципы экспозиции».

Экспозиция и ревизия: введение ретрактора (см. статью на сайте «Ретракторы и принципы экспозиции») и осмотр брюшной полости.

1. Чтобы поддерживать интраоперационное отведение желчи, чрескожный чреспеченочный желчный дренаж перемещается в операционное поле.

Для оценки распространенности опухоли на сосуды (воротная вена, печеночная артерия, печеночная вена) выполняется ультразвуковое исследование.

Проводится тщательное изучение вариационной анатомии сосудистого русла.

2. Диссекция регионарных лимфатических узлов и соединительной ткани. Должны быть удалены лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки (№ 12), вдоль общей печеночной (№ 8) и чревной артерии (№ 9) и ретропанкреа-тические узлы (№ 13) (А). При этом вокруг общей, собственной, правой, средней и левой печеночных артерий, а также вокруг общего желчного протока должны быть обведены сосудистые петли (Б).

Необходимо отделить нервные сплетения от печеночной артерии.

Еще раз уточняется вариационная анатомия сосудистого русла.

Резекция желчного протока

3. Резекция дистальной части желчного протока. Для мобилизации двенадцатиперстной кишки и последующей диссекции дистального отдела общего желчного протока выполняется маневр Кохера. Дистальная часть общего желчного протока выделяется вниз до головки поджелудочной железы и пересекается над ней. Должно быть выполнено срочное гистологическое исследование краев резекции.

В некоторых случаях для достижения негативных краев резекции диссекцию необходимо продолжить еще дистальнее, выделяя желчный проток из ткани поджелудочной железы.

Резекция желчного протока

4. Скелетизация верхней части печеночно-двенадцатиперстной связки. Пересеченный с дистальной стороны желчный проток оттягивается кверху, при этом обнажается дистальная часть печеночной артерии и бифуркация воротной вены (А). После пересечения ветвей воротной вены к хвостатой доле печени (А), правая и левая ветви воротной вены обводятся сосудистыми петлями (Б).

Резекция желчного протока

Левосторонняя резекция печени

5. Пересечение печеночной артерии. После четкого определения артериальной анатомии и ее вариаций левая и средняя печеночные артерии (и пузырная артерия) или правая печеночная артерия пересекаются у основания. Затем, левая печеночная артерия скелетируется дистальнее, чтобы обойти правую переднюю и заднюю ветви в правом углу ворот печени, или среднюю и левую печеночные артерии у синуса Rex.

6. Пересечение левой ветви воротной вены. Левая воротная вена пересекается и перевязывается дистальнее бифуркации. Можно наложить маленький сосудистый зажим с проксимальной стороны и обшить культю вены непрерывным швом из 5-0 Prolene.

Резекция желчного протока

7. Мобилизация хвостатой доли с разделением коротких печеночных вен. При левосторонней резекции печени короткие печеночные вены пересекаются так же, с левой каудальной стороны к правой краниальной стороне. Затем, дистальный конец канала Аранци перевязывается и пересекается у места слияния левой печеночной вены или у полой вены.

Резекция желчного протока

8. Экспозиция и пересечение левой печеночной вены. При левосторонней резекции левая печеночная вена не пересекается до пересечения печени. Вокруг общего ствола левой и средней печеночных вен обводится сосудистая петля. В случае левосторонней трисегментэктомии, общий ствол левой и средней печеночных вен пересекается до пересечения печени.

9. Демаркация и рассечение капсулы печени. При левосторонней резекции с удалением хвостатой доли, после полной деваскуляризации хвостатой доли между хвостатым отростком и сегментом 7, возникает дорзальная демаркация.

Резекция желчного протока

10. Пересечение дренирующих вен перикавального сегмента. В случае полного удаления хвостатой доли, дренирующие сосуды перикавального сегмента (сегмент 9) выделяются позади средней печеночной вены и тщательно пересекаются. Пересечение печени продолжается до левой печеночной вены, которая пересекается и ушивается у места ее слияния со средней печеночной веной. Правый внутрипеченочный желчный проток выделяется позади средней печеночной вены, и его задняя стенка осторожно отделяется от правой передней ветви печеночной артерии, которая идет в соединительной ткани между желчным протоком и воротной веной.

Каудально и краниально накладывается по шву-держалке и желчный проток рассекается с каудального края, где открывается его передняя ветвь или желчный проток сегмента 5.

Резекция желчного протока

11. Резекция внутрипеченочного желчного протока. Продление разреза открывает сегментарные или субсегментарные желчные протоки сегмента 8 (В8, В8а, B8bс) и правый задний проток. Показано хирургическое поле после удаления левой и хвостатой долей.

Резекция желчного протока

12. Расширенная лимфодиссекция. После удаления половины печени и хвостатой доли выполняется парааортальная лимфодиссекция от уровня связок ножки диафрагмы до устья нижней брыжеечной артерии. При отведении левой почечной вены и правой почечной артерии лимфатические узлы позади левой почечной вены тщательно удаляются. Во время этого этапа также удаляются правые чревные ганглии.

Резекция желчного протока

13. Реконструкция желчных путей. Чтобы минимизировать число анастомозов, перед наложением билиодигестивного анастомоза нужно выполнить гепатикопластику швами из 5-0 PDS (А).

Сформированная по Ру Y-образная петля тощей кишки выводится кратчайшим путем: позади- или впередиободочной кишки. Перед гепатикоеюностомией в проксимальный край тощекишечной петли вводится еюностомическая трубка (В).

Сначала швами из 4-0 PDS формируется задняя стенка анастомоза, а затем в его просвет вводится дренажная трубка. После этого формируется передняя стенка (см. главу по желчным анастомозам).

Резекция желчного протока

14. Дренирование после реконструкции. После завершения гемостаза в операционном поле в отверстие Винслоу, вдоль перикавальной зоны, вдоль-аорты и вдоль среза печени вводятся дренажи для активной аспирации. Билиарные дренажи и еюностомическая трубка фиксируются к коже, брюшная стенка ушивается. Если желчные стенты не использовались, отведенная наружу желчь смешивается с питательной смесью и вводится через еюностомическую трубку на второй день после операции.

Правосторонняя резекция печени

5. Пересечение печеночной артерии и воротной вены. После точного определения артериальной анатомии и ее вариаций правая печеночная артерия пересекается у своего основания. Дистальная часть правой печеночной артерии скелетируется до выделения правой передней и задней ветви у правого края ворот печени или средней и левой печеночной артерии у синуса Rex. На рисунке показано лигирование правой воротной вены и вен сегмента 4, что также необходимо при правостороннем поражении. Кроме этого, показана перевязанная правая печеночная артерия.

Резекция желчного протока

6. Мобилизация правой и хвостатой долей печени с пересечением коротких печеночных вен. Мобилизуется правая половина печени, и все короткие печеночные вены пересекаются от правой каудальной к левой краниальной стороне полой вены между лигатурами со стороны полой вены и клипсами со стороны печени.

Резекция желчного протока

7. Экспозиция и пересечение правой печеночной вены. Вокруг правой печеночной вены обводится сосудистая петля; со стороны полой вены и печени накладываются сосудистые зажимы. Пересечь сосуд можно между зажимами. Со стороны полой вены культя обшивается непрерывным швом из Prolene 4-0, а с другой стороны - из шелка 3-0. Правую печеночную вену можно пересечь сосудистым сшивателем (см. главу по правосторонней гемигепатэктомии).

8. Демаркация и маркировка на капсуле печени. На нижний край ишемизированной стороны печени накладывается шов-держалка, и капсула печени рассекается монополярным диатермокоагулятором или биполярными ножницами по демаркационной линии. В этот момент ЦВД должно поддерживаться на уровне ниже 3 см водн. ст.

При правосторонней гемигепатэктомии с удалением хвостатой доли, линия пересечения на висцеральной поверхности печени поворачивается и далее проходит поперечно от линии Cantlie примерно на 1 см выше ворот, чтобы сохранить чистый хирургический край и достичь правого края синуса Rex.

Резекция желчного протока

9. Пересечение печени. Диссекция печени начинается от нижнего края в условиях попеременного перекрытия печеночной артерии и воротной вены. Диссекция продолжается краниально и кзади с сохранением средней печеночной вены.

Резекция желчного протока

10. Резекция внутрипеченочного желчного протока. Левый внутрипеченочный желчный проток выделяется у правого края синуса Rex. Вентрально и дорзально накладывается по шву-держалке (А), левый печеночный проток пересекается перпендикулярно. Затем удаляется правая половина печени, хвостатая доля и внепеченочный желчный проток (Б). У вентрального края резекции левого печеночного протока открывается желчный проток сегмента 4, а дальше и дорзальнее — протоки сегментов 2 и 3.

Резекция желчного протока

11. Расширенная лимфодиссекция выполняется, как описано выше.

12. Реконструкция желчных путей. Сформированная по Ру Y-образная петля тощей кишки выводится кратчайшим путем: позади- или впереди ободочной кишки. Перед гепатикоеюностомией в проксимальный край тощекишечной петли вводится еюностомическая трубка.

Резекция желчного протока

з) Послеоперационные исследования:
- Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии
- Показатели функции печени (билирубин, АЛТ, ACT, альбумин), параметры гемостаза, гемоглобин, эритроциты, лейкоциты), С-реактивный белок
- Ультразвуковое исследование с цветовой допплерографией для контроля кровотока по воротной вене и печеночной артерии

и) Местные послеоперационные осложнения:

1. Ближайшие:
- (Плевральный выпот)
- Раневая инфекция
- Желчеистечение из гепатикоеюностомии или поверхности резекции печени
- Поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс
- Внутрибрюшное кровотечение
- Печеночная недостаточность
- Тромбоз воротной вены

2. Отдаленные:
- Холангит
- Стриктура анастомоза
- Хроническая печеночная недостаточность

к) Советы опытного хирурга:
- Во время операции проверьте наружный сброс желчи, чтобы предотвратить ее неожиданный застой, из-за которого могут развиться септические осложнения.
- Отделяя хвостатую долю от полой вены, прошивайте большие короткие печеночные вены или вены хвостатой доли.
- Перед пересечением печени проверьте уровень ЦВД. Если уровень ЦВД выше 3 см водн. ст., не начинайте пересекать печень.
- Для профилактики кровотечения при перемещениях печени печеночная вена со стороны печени должна быть закрыта непрерывным швом.
- Перед пересечением внутрипеченочного желчного протока должны накладываться швы-держалки, иначе небольшой сегментарный проток сократится и скроется в паренхиме печени.
- Для предотвращения массивной послеоперационной лимфореи при парааортальной лимфодиссекции, лимфатические сосуды нужно перевязывать

л) Комментарии редактора сайта:
- Гистологическое исследование не является обязательным предварительным условием выполнения резекции печени при предполагаемой холангиокарци-номе - клинических проявлений и данных лучевой диагностики достаточно.
- При высокой обструкции желчного протока следует избегать выполнения ЭРХПГ и пероральной холангиоскопии, так как это вряд ли поможет уточнить диагноз, но может привести к холангиту.
- Чрескожное дренирование перед операцией не является необходимостью. От предоперационного дренирования выигрывают пациенты, у которых: 1) есть холангит, 2) имеется нарушение функции почек, 3) возможно прорастание в сосуды печени на стороне, которая останется после резекции или 4) будет выполнена эмболизация воротной вены.
- При мобилизации хвостатой доли при левосторонней лобэктомии и резекции хвостатой доли, обычно безопаснее всего выполнять мобилизацию справа налево. Только у самых худых пациентов мобилизацию лучше начать с левой стороны.
- Некоторые хирурги считают, что резекция хвостатой доли является необходимым компонентом каждой резекции при холангиокарциноме ворот печени, тогда как другие полагают, что резекция этой части печени показана только при вовлечении хвостатой доли в опухолевый процесс.

- Рекомендуем следующую статью "Резекция средней части общего желчного протока: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.