Самое раннее описание кисты общего желчного протока было дано Douglas в 1952 г., представившим случай с желтухой, лихорадкой и болезненным объемным образованием в правом подреберье у 17-летней девушки. В западных странах кисты общего желчного протока встречаются в соотношении около 1 на 200 000 новорожденных. В Азии частота этого заболевания выше. Заболевание проявляется обычно в детском возрасте и в 25 % случаев диагностируется в первый год жизни. Отмечено частое сочетание с другими гепатобилиарными заболеваниями, такими как фиброз печени и аберрантное соединение желчного протока и протока поджелудочной железы.

Для предотвращения эпизодов сепсиса и болевых приступов, а также вследствие сочетания с холангиокарциномой, требуется хирургическая резекция. По данным западной литературы частота развития холангиокарциномы ниже, чем по данным японских исследований. Прибегать к выполнению цистоэнтеростомии в настоящее время не следует.

Классификация Alonso-Lej и соавт.:
- Тип I. Отдельная киста, представляет собой веретенообразное расширение общего желчного протока (встречается наиболее часто) (А)
- Тип II. Дивертикул общего желчного протока (Б)
- Тип III. Холедохоцеле (В)
- Тип IV. Внутрипеченочные кисты в сочетании с кистой общего желчного протока (второй тип по частоте встречаемости) (Д)
- Тип V. Болезнь Кароли. Поликистоз печени при отсутствии кисты общего желчного протока (Е).

Может также встречаться сочетание внутрипеченочных и внепеченочных кист (Г).

а) Показания к операции:
- Симптомы (желтуха, боль, холангит)
- Подозреваемая или доказанная злокачественная опухоль
- Киста общего желчного протока тип I
- Киста общего желчного протока тип II
- Киста общего желчного протока тип IV
- Предыдущая цистоэнтеростомия

б) Противопоказания:
- Тяжелое заболевание печени (например, цирроз печени класса С по классификации Чайлда-Пью)
- Тяжелая портальная гипертензия
- Коагулопатия

в) Исследования/Подготовка:
1. Клинические: хронические заболевания печени.
2. Лабораторные: билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ, альбумин, протромбиновое время, тромбоциты.
3. Лучевая диагностика: ультразвуковое исследование, КТ-сканирование органов брюшной полости, МРХПГ, ЭРХПГ, если при МРХПГ не визуализированы внутри-печеночные протоки.
4. Подготовка к операции: антибиотики, эффективные по отношению к патогенной желчной флоре.

г) Операция:

1. Разрез в правом подреберье с продолжением на левую прямую мышцу живота, если требуется.
Экспозиция зеркалами Дуайена.
Для отведения печени используется ретрактор Omni-Ttract.
Двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру.

1а. Разрез следует сделать меньше, если: а) отсутствует вершина раны, б) разрез требуется сместить выше, в) в распоряжении имеется более широкий клинок ретрактора или г) для обзора достаточно небольшой поверхности печени.

1б. Для уточнения анатомической ситуации, определения протяженности кисты, оценки толщины ее стенки и размеров внутрипеченочной части, а также для обнаружения часто имеющихся внутри кисты камней, выполняется интраоперационное ультразвуковое исследование.
Производится ретроградная диссекция желчного пузыря с пересечением пузырной артерии.
Пузырный проток прослеживается до места его слияния с общим печеночным протоком/кистой.
Киста отделяется от воротной вены и печеночных артерий.
Эта диссекция может быть трудной из-за присутствующих воспалительных спаек. Главное - избегать интрамуральной (киста) диссекции адвентициального слоя сосудов, от которых отделяется киста (и узлы).
Чтобы облегчить ретракцию кисты обведенной вокруг нее сосудистой петлей, желчный пузырь не удаляется.

2. Маневр Кохера и мобилизация ворот печени. Чтобы получить доступ к нижней части желчного протока и ретропанкреатическому пространству, выполняется полный маневр Кохера.

3. Теперь киста мобилизуется вниз до ее нижнего края в головке поджелудочной железы, избегая повреждения панкреатического протока. Полезная диагностическая информация может быть получена при проведении интраоперационного ультразвукового исследования.
Отделить кисту от поджелудочной железы можно с помощью ультразвуковой диссекции (CUSA).
Множество мелких сосудов можно пересечь диатермокоагулятором.

4. Вскрытие кисты общего желчного протока. Чтобы увидеть панкреатический проток у места его впадения в общий желчный проток, может потребоваться вскрытие кисты.

Киста выделяется до ее нижнего края, выше слияния желчного и панкреатического протока, который тщательно сохраняется (А). На рисунке показан вид поджелудочной железы при частично мобилизованной кисте (Б).

5. Реконструкция дистального сегмента общего желчного протока. Оставшаяся эпителиальная выстилка кисты осторожно каутеризируется диатермией. Нижняя часть общего желчного протока ушивается отдельными швами из 5-0 PDS тотчас же у места его соединения с панкреатическим протоком, повреждения которого тщательно избегают. Пересеченный дистальный сегмент протока осматривается вместе с панкреатическим, после чего начинается реконструктивный этап операции.

6. Вскрытие кисты общего желчного протока. Киста мобилизуется кверху, до места слияния правого и левого печеночного протоков.
Тщательно выявляйте аберрантные протоки; в некоторых случаях может потребоваться их отдельное пересечение.
Если левый печеночный проток расширен, может возникнуть необходимость расширения диссекции вдоль его внепеченочной части.
Некоторые хирурги являются сторонниками расширенной резекции печени в случаях, когда киста распространяется на правый или левый печеночный проток.
Вместо выполнения резекции печени можно наложить анастомоз с кистой у места слияния протоков, если оно расположено проксимальнее.
Отдельными однорядными швами из 4-0 PDS выполняется гепатикоеюностомия «конец в бок». Длина Y-образной петли тощей кишки по Ру должна составлять 70 см.
В зоне гепатикоеюностомии необходимо оставить дренаж. Гепатикоеюностомия выполняется после удаления кисты (А, Б).

д) Осложнения:
1. Желчеистечение:
- В течение первых 48 часов ожидается небольшое отделение желчи по дренажу, которое обычно прекращается самостоятельно.
- На продолжающееся желчеистечение нужно воздействовать консервативно, дренированием.
- Если диссекция поджелудочной железы была трудной и/или по дренажу отделяется не желчь, исследуйте активность амилазы в отделяемой жидкости.
2. Поздние осложнения:
- Холангит (20-40 % случаев) обычно в сочетании со стриктурой анастомоза.

- Рекомендуем следующую статью "Возможности хирургии портальной гипертензии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020