В тех случаях, когда при обструктивной желтухе декомпрессия печени не может быть выполнена из-за затрудненного доступа к воротам печени, использование внутрипеченочных протоков для внутреннего отведения желчи является вполне безопасной и эффективной техникой, впервые описанной Corlette в 1975 г. и позднее модифицированной Blumgart и Kelly в 1984 г. Общий принцип состоит в идентификации слизистой оболочки интактного внутрипеченочного желчного протока проксимальнее места обструкции и в создании анастомоза «слизистая к слизистой» с длинной Y-образной тощекишечной петлей по Roux. Анастомоз должен обеспечивать дренирование желчи и облегчение таких симптомов, как желтуха и зуд.

а) Показания:
- Злокачественная обструкция (чаще всего рак желчного пузыря или холангиокарцинома ворот печени) места слияния правого и левого печеночных протоков, когда доступ к общему печеночному протоку невозможен
- Ожидаемая продолжительность жизни более 6 месяцев
- Обширная доброкачественная стриктура, захватывающая место слияния печеночных протоков, когда доступ к общему печеночному протоку невозможен
- Полная облитерация слияния желчных протоков, когда разобщение протоков правой и левой печени не является противопоказанием

б) Критерии исключения:
- Отсутствие безопасного доступа к слизистой интактного желчного протока для адекватного анастомоза
- Дренирование сегментов печени, которые атрофированы или фиброзированы

в) Обследование/подготовка:
1. Клинические данные. Признаки и симптомы холангита, цирроза и портальной гипертензии.
2. Лабораторные данные. Показатели функции печени, параметры питания, параметры гемостаза, функция почек.
3. Лучевая диагностика. Дуплексное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ); оценка возможности выполнения прямой холангиографии (чрескожной чреспеченочной) с предоперационным стентированием или без него.
4. Подготовка. Очищение кишечника, предоперационное назначение антибиотиков широкого спектра действия, адекватное лечение холангита путем дренирования и антибактериальной терапии.

г) Операция. Доступ и общие принципы:
- Разрез должен обеспечивать адекватный доступ к воротам печени и возможность полностью мобилизовать печень при необходимости.
- Возможные разрезы: правосторонний подреберный разрез с вертикальным расширением по средней линии («хоккейная клюшка»), двусторонний подреберный разрез с вертикальным расширением по средней линии или без него («шеврон», «двускатная крыша»),
- В особом случае атрофии правой доли, может быть полезным расширение разреза до торакоабдоминального из середины правого подреберного разреза через 7 межреберье.
- Отведение ретрактором Галлахера (Goligher) с широкими клинками, смещающими ребра кпереди и в цефалическом направлении.
- Для определения взаимоотношений опухоли/стриктуры и расширенных желчных протоков требуется интраоперационное ультразвуковое исследование.
- Интраоперационно установленный дренаж оставляется для послеоперационного пассивного дренирования.

д) Доступ к левому печеночному протоку:

1. Разделение соединения между сегментами 3 и 4. Круглая связка пересекается, серповидная связка отделяется от брюшной стенки и диафрагмы. С печеночной стороны круглой связки оставляется длинная лигатура, которая служит в качестве ретрактора, помогая поднимать печень. Пересекается мостик печеночной ткани между квадратной долей (сегмент 4b) и левым латеральным сегментом. В этой ткани никогда не бывает крупных сосудов и ее можно легко разделить электрокаутером. Этот маневр полностью обнажает пупочную фиссуру и облегчает диссекцию основания сегмента 4.

2. Экспозиция протока. Сегмент 4 поднимается кверху так, чтобы стало видно его основание. Для разделения капсулы Глиссона и левой воротной триады используется острая диссекция (А). Обнажается левый печеночный проток, который выделяется на всем протяжении его поперечного внепеченочного хода у основания сегмента 4 до вхождения в пупочную фиссуру. Диссекция вправо может обнажить место слияния протоков и устье правого печеночного протока (Б). В этой области может возникнуть небольшое кровотечение, которое почти всегда останавливается легким надавливанием. Экспозиции может помочь тонкий изогнутый ретрактор, накладываемый на основание сегмента 4 сверху.

Большая опухоль в этой области может затруднить экспозицию, требуя местного иссечения или отказа от этого доступа.

3. Билиоэнтеральный анастомоз. К воротам печени позадиободочно подводится сформированная по Ру 70-сантиметровая Y-образная петля тощей кишки, и накладывается анастомоз «бок в бок».

е) Доступ через круглую связку. (См. также статью на сайте «Внутрипеченочный билиодигестивный анастомоз без внутреннего стентирования»).

1. Манипуляции с круглой связкой. Круглая связка пересекается, серповидная связка отделяется от брюшной стенки и диафрагмы. Пересекается мостик печеночной паренхимы между сегментом 4 и левым латеральным сегментом.

2. Мобилизация и перемещение круглой связки. Печень приподнимается кверху, круглая связка оттягивается книзу и пересекается в местах прикрепления к печени с обнажением основания связки.

3. Затем выполняется диссекция влево от верхней поверхности основания круглой связки. При этом встречается небольшое число сосудистых ветвей к левому латеральному сегменту, которые иногда нужно перевязать и пересечь. Основную воротную ножку к сегменту 3 обычно можно сохранить. Эта диссекция может быть утомительной, но ее нужно выполнять тщательно и осторожно, так как кровотечение в этой области остановить очень трудно. При изолировании и обведении этих небольших ветвей может быть полезна маленькая игла для ушивания аневризм.

4. Экспозиция протока сегмента 3. Проток сегмента 3 обнажается выше и ниже ветви воротной вены. Проток вскрывается продольно, сразу же выше ответвления протоков сегментов 2 и 3. Накладывается гепатикоеюностомия «бок в бок» с 70-сантиметровой Y-образной петлей тощей кишки, подведенной позадиободочно.

5. Резекция печени для облегчения экспозиции. Альтернативной или облегчающей дополнительной техникой экспозиции протока сегмента 3 является рассечение печени сразу же левее и выше серповидной связки (А) и разделение паренхимы до достижения протока сверху (Б). Этот маневр может помочь обнаружить проток или используется в качестве основного доступа. Дополнительным преимуществом этого доступа является предотвращение деваскуляризации сегмента 3.

ж) Доступ к правым проксимальным секторальным протокам:

1. Круглая связка пересекается, серповидная связка отделяется от брюшной стенки и диафрагмы. С печеночной стороны круглой связки оставляется длинная лигатура, которая служит в качестве ретрактора для поднятия печени.

2. Идентификация правой воротной ножки. У основания желчного пузыря и хвостатого отростка выполняется гепатотомия и обнаруживается правая воротная ножка. Ткань кпереди от основной правой воротной ножки разделяется тупым путем, лигируется и иссекается.

3. Экспозиция правых печеночных протоков. При выделенной основной правой воротной ножке, внутрипеченочная диссекция продолжается вдоль передней (чаще), либо задней ножки до достижения их удовлетворительной длины. Затем выделяется и продольно обнажается желчный проток. Стенка протока продольно рассекается.

4. Выполняется анастомоз «бок в бок» с 70-сантиметровой Y-образной петлей тощей кишки по Ру.

ж) Послеоперационные исследования:
- Параметры гемостаза и гематокрит в первые 48 часов
- Ежедневная оценка показателей функции печени
- Ежедневная оценка функции почек
- Ежедневная оценка отделяемого по дренажу

з) Послеоперационные осложнения:

1. Ближайшие:
- Желчеистечение
- Билома
- Абсцесс
- Дисфункция печени/печеночная недостаточность
- Внутрибрюшное кровотечение
- Ранняя стриктура анастомоза

2. Отдаленные:
- Рецидив доброкачественной стриктуры желчных путей
- Рецидив злокачественной обтурации желчных путей
- Холангит

и) Советы опытного хирурга:
- При доступе через круглую связку, небольшая ветвь воротной вены, идущая к сегменту 3, обычно лежит сразу перед протоком сегмента 3. Для адекватной экспозиции протока эта ветвь, как правило, пересекается.
- Даже если злокачественная обструкция изолировала левое желчное дерево от правого, для уменьшения желтухи чаще всего достаточно дренирования только левой половины печени. Это особенно справедливо, когда опухоль занимает преимущественно правую половину печени, вызывая ее атрофию.
- Из-за технических трудностей, большинство хирургов отказалось от правостороннего дренирования в пользу чрескожного дренирования.

- Рекомендуем следующую статью "Холедохоеюностомия и холецистоеюностомия: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020