Хирургическое дренирование желчи может обеспечить длительное облегчение желтухи у любого пациента с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 месяцев. Предпочтительным методом паллиативного лечения билиарной обструкции является наложение анастомоза «бок в бок», гак как он позволяет создать соустье с большим просветом, даже при дренировании внутрипеченочных желчных протоков. Если анатомическая ситуация не позволяет наложить анастомоз «бок в бок», учитывая возможность застоя секрета поджелудочной железы в панкреатической части желчного протока, следует наложить анастомоз «конец в бок».

а) Показания:
- Неоперабельные злокачественные опухоли головки поджелудочной железы или печеночно-поджелудочной ампулы, либо опухоли в стадии M1
- Первичная (неоперабельная) злокачественная опухоль двенадцатиперстной кишки (аденокарцинома, нейроэндокринные опухоли, лимфома, саркома)
- Вторичная (неоперабельная) злокачественная опухоль в области печеночно-двенадцатиперстной связки (карцинома, меланома, лимфома, лейкемия, саркома)

б) Противопоказания:
- Ожидаемая продолжительность жизни меньше 6 месяцев (предпочтительный метод лечения: трансмуральное чрескожное или эндоскопическое стентирование)
- Тяжелые нарушения гемостаза вследствие желчной обструкции (предоперационная коррекция назначением витамина К)
- Местный инфекционный процесс: холангит, абсцессы
- Неудовлетворительное (с точки зрения хирургической анатомии) состояние печеночно-двенадцатиперстной связки, желчных путей или тонкой кишки (например, портальная гипертензия, склерозирующий холангит, синдром короткой кишки)
- Сопутствующие заболевания (например, цирроз печени класса С по классификации Чайлда-Пью)

в) Показания к холецистоеюностомии:
- Высокое впадение пузырного протока в общий желчный проток (ОЖП) у пациентов с низкой обструкцией

г) Исследования и подготовка:

1. Клиническое:
- Боль в правом подреберье
- Потеря веса/катаболическое состояние
- Желтуха
- Кожный зуд
- Коагулопатия
- Печеночно-почечная недостаточность
- Холангит

2. Лабораторные исследования:
1. Печеночные пробы. Лактат дегидрогеназа (ЛДГ), АЛТ, ACT, гамма-глютамил транспептидаза (ГГТ), щелочная фосфатаза и билирубин.
2. Протромбиновое время. Анализ параметров свертывания крови в случае прерванного кишечно-печеночного цикла.

3. Лучевая диагностика:
1. УЗИ. Происхождение, расположение и тип обструкции, ширина внутри- и внепеченочных желчных протоков и возможность разгрузки желчных протоков путем чрескожного чреспеченочного дренирования.
2. Трехфазное КТ-сканирование. Протяженность обструкции, резектабельность и взаи моотношения с окружающими структурами (воротной веной и общей печеночной артерией).

4. Что мы не должны делать. Перед операцией нужно оценить, перевешивает ли тяжесть возможных осложнений или вероятность летального исхода хирургического лечения ожидаемую продолжительность жизни пациента. При ревизии довольно часто приходится сталкиваться с неоперабельностью. В таких ситуациях желчное шунтирование можно применить как паллиативную меру. Однако, если ожидаемая продолжительность жизни мала, предпочтительнее послеоперационная установка стента.

Если при обструкции требуется предоперационное дренирование, следует предпочесть пластиковый эндопротез, так как его легче удалить во время операции. При обструктивных заболеваниях общего печеночного протока установки стентов следует избегать.

5. Подготовка к операции:
- Коррекция коагулопатии назначением витамина К
- Предоперационное дренирование может повысить вероятность осложнений вследствие инфицирования желчных путей. Однако оно в большинстве случаев выполняется, так как восстановление пассажа желчи чрезвычайно важно.
- Антибиотикопрофилактика

д) Операция. Доступ. Можно выбрать либо подреберный разрез с возможностью его продления на левую сторону живота, либо срединный разрез. Если установлен чрескожный чреспеченочный холангиографический катетер, разрез нужно выполнить таким образом, чтобы избежать необходимости интраоперационного удаления катетера.

1. Экспозиция. При первоначальном вмешательстве мобилизация печеночного изгиба ободочной и двенадцатиперстной кишки путем маневра Кохера выполняется не всегда, однако это может улучшить экспозицию. При повторных операциях предпочтительнее тщательный адгезиолизис и мобилизация печени от брюшной стенки, начинающаяся в правой подпеченочной области. Затем, осторожно препарируя, нужно двигаться по краю печени дорзально и краниально, чтобы достичь ворот печени. Держитесь ближе к печени! После тщательной мобилизации вводится ретрактор (например, ретрактор Томпсона) (А, Б).

2. Препаровка печеночно-двенадцатиперстной связки. Выполняется холецистэктомия, как описано в статье на сайте «Лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия и холецистостомия».

Печеночно-двенадцатиперстная связка разделяется, и пузырный проток прослеживается медиально, до его слияния с общим печеночным протоком. Затем производится подготовка сегмента тощей кишки, на 40 см дистальнее связки Трейтца, где кишка пересекается сшивающим аппаратом TLC (Ethicon), и еще на 40 см дистальнее этого места накладывается анастомоз «конец в бок». Слепой конец тощей кишки фиксируется швом и подводится к общему печеночному протоку через отверстие, сделанное в брыжейке поперечно-ободочной кишки. Учитывая многообразие анатомических вариантов и нежелательных последствий повреждения сосудистых структур, необходимо точно определить расположение печеночного и общего желчного протоков в печеночно-двенадцатиперстной связке до выполнения какого-либо пережатия или рассечения. Целью этого этапа операции является идентификация интактной слизистой оболочки желчного протока проксимальнее места обструкции и подготовка сегмента тонкой кишки, обычно Y-образной тощекишечной петли по Ру. В тощей кишке делается небольшое (около 1-1,5 см) отверстие (обычно прокола диатермокоагулятором бывает достаточно), и с левой стороны накладывается шов-держалка.

Доступ к правым проксимальным секторальным протокам

3. Создание отверстия в тощей кишке и общем желчном протоке, наложение швов-держалок. Рассекается стенка общего желчного протока, и для обеспечения хорошего обзора обеих сторон анастомоза посередине разреза накладывается шов-держалка. Затем начинается формирование анастомоза изнутри кнаружи через стенку общего печеночного протока и снаружи внутрь через стенку тощей кишки, для чего используется длинная нить из 3-0 или 4-0 PDS с иглами с обоих концов. Оба конца должны быть одинаковой длины, с одной стороны нужно наложить зажим. Нить, с которой начат анастомоз, должна использоваться для продолжения шва дорзальной части анастомоза. Первые два или три стежка можно наложить без натяжения (как «парашют»), после чего тощая кишка плотно подтягивается к стенке протока. Нить должна направляться ассистентом.

4. Непрерывный шов в дорзальной части анастомоза. Непрерывный шов в дорзальной части накладывается стежками на всю толщину стенки протока и кишки. После каждого стежка необходимо сопоставлять слизистые пинцетом, натягивая нить. Интраоперационное желчеистечение незначительно. Чтобы уменьшить вероятность послеоперационной инфекции, которая может вызвать несостоятельность анастомоза следует избегать разлития кишечного содержимого или устранять его последствия.

5. Непрерывный шов вентральной части анастомоза. Вокруг угла с дуоденальной стороны анастомоза накладывается один или два стежка, после чего этот конец нити отводится на зажиме, а для выполнения вентральной части анастомоза сверху используется другой конец нити. В этот момент можно срезать швы-держалки.

6. Завершение холедохоеюностомии «бок в бок». После завершения анастомоза, для выявления послеоперационного кровотечения и/или желчеистечения за анастомозом оставляется дренаж. Активный дренаж не требуется.

Холедохоеюностомия «конец в бок»

7. Создание отверстия в тощей кишке и пересечение общего желчного протока, закрытие дуоденального сегмента; наложение швов-держалок. После ревизии печеночно-двенадцатиперстной связки (Этапы 1 и 2, см. выше) общий желчный проток пересекается и его просвет со стороны двенадцатиперстной кишки ушивается непрерывным швом из медленно рассасывающейся монофиламентной нити. Это обычно делается в супрадуоденальном сегменте протока, длина которого приблизительно 3,5 см. Однако, длина среднего (ретродуоденального) и дистального (панкреатического) сегмента общего желчного протока составляет не менее 2-3 см. В этих сегментах возможен застой панкреатического сока, что может привести к его попаданию в брюшную полость. Если развитие этого осложнения не исключено, то дистальный сегмент протока следует анастомозировать отдельно уже во время операции или стентировать интра- или послеоперационно. При повреждении ткани поджелудочной железы не следует предпринимать каких-либо действий во время операции; однако, чтобы защитить гепатикоеюноанастомоз, в этом месте нужно оставить дренаж. Чтобы облегчить наложение анастомоза, на вентральную часть общего желчного протока и на края отверстия в тощей кишке накладываются швы-держалки. Анастомоз начинается от середины (шов на себя), изнутри кнаружи на кишке и снаружи внутрь на печеночном протоке, длинной нитью 3-0 PDS с иглами на обоих концах. Оба конца нити должны быть одинаковой длины; с одной стороны на нить накладывается зажим, а другая сторона используется для продолжения формирования дорзальной части анастомоза. И здесь можно использовать технику «парашюта» (см. ЭТАП 3).

8. Непрерывный шов дорзальной части анастомоза. Стенку кишки и протока следует прошивать на всю толщину. При каждом стежке необходимо сопоставлять слизистую со слизистой пинцетом, натягивая нить. Надрыв истонченной стенки протока требует наложения анастомоза на более высоком уровне, ближе к воротам печени.

9. Непрерывный шов вентральной части анастомоза. Вокруг угла с дуоденальной стороны анастомоза накладываются один или два стежка, после чего этот конец нити отводится на зажиме, а для выполнения вентральной части анастомоза сверху используется другой конец нити.

Холецистоеюностомия

Холецистоеюностомия является легко выполнимым способом дренирования у пациентов с обструкцией дистального сегмента общего желчного протока и высоким впадением пузырного протока.

10. Подготовительный этап и дорзальный непрерывный шов. Если обструкция в области печеночно-двенадцатиперстной связки и дистального сегмента желчного протока такова, что к протоку подойти нельзя, выполняется холецистоеюностомия. Однако перед началом этой операции следует убедиться в том, что пузырный проток и проксимальная часть общего желчного протока проходимы. Так как эти анатомические структуры лежат в основном поверхностно, здесь могут быть применены минимально инвазивные или эндоскопические вмешательства. Желчный пузырь оставляется на месте, его стенка рассекается на протяжении 2-3 см. Создается тощекишечная петля, как было описано вьюге, и в ней выполняется разрез соответствующей длины. Чтобы адекватно выполнить полнослойные стежки, необходимо хорошо выделить стенку желчного пузыря и кишки, освободив их от сращений с сальником. Для анастомозирования желчного пузыря с тощей кишкой используется непрерывный шов из 3-0 PDS, начиная с медиальной стороны (А).

Стенку кишки и пузыря следует прошивать на всю их толщину. При каждом стежке необходимо сопоставлять слизистую со слизистой пинцетом, натягивая нить. Чтобы точно подогнать отверстия, избегая тем самым послеоперационной несостоятельности, размеры отверстий в стенке желчного пузыря и тощей кишки нужно уровнять (Б).

11. Завершение холецистоеюностомии. Для выявления послеоперационного кровотечения или желчеистечения, после завершения анастомоза оставляется дренаж. Дренаж действительно необходим и устанавливается, как описано в статье на сайте «Принципы дренирования».

е) Послеоперационные исследования:
- Ежедневно оценивайте клинические признаки билиарной обструкции (лихорадка, желтуха и боль). Однако, вследствие нарастающего отека в области анастомоза, обструкция может развиваться на фоне нормального течения первых суток послеоперационного периода.
- Холангиография через наружный кишечно-печеночный дренаж на 5 день после операции (если таковой установлен) помогает выявить возможную несостоятельность анастомоза, в случае которой дренаж не удаляется, а оставляется еще не менее чем на 6 недель.

ж) Послеоперационные осложнения:
- Кровотечение обычно возникает в первые 24 часа и может потребовать немедленной релапаротомии.
- Если подтекание желчи из анастомоза распознается в первые 24 часа, показана релапаротомия, в ходе которой обычно ситуацию можно легко исправить. Если несостоятельность возникает позднее, методом лечения обычно является дренирование, которое можно дополнить установкой стента в гепатикоеюноанастомоз при ЭРХПГ. Наложение реанастомоза в этой ситуации приведет к несостоятельности или стриктуре. Поэтому его нужно накладывать в плановых условиях, через 6-8 недель.
- Холангит, который наиболее часто возникает в течение первых дней после операции, нужно лечить антибиотиками. Если имеется очевидная обструкция и повторная операция не предполагается, то на холангит следует воздействовать чрескожным чреспеченочным дренированием или дренированием в ходе ЭРПХГ.
- Рестеноз клинически проявляется рецидивом желтухи и перемежающимся холангитом. При неудовлетворительных результатах повторной операции следует устанавливать стент.
- Наружный кишечный свищ (несостоятельность культи тощей кишки) нужно лечить консервативно.
- В случае панкреатита обычно успешно консервативное лечение.
- К задержке опорожнения желудка и/или непроходимости нужно всегда относиться серьезно, так как это может быть признаком других осложнений (как упомянуто выше). Остерегайтесь аспирационной пневмонии!

з) Советы опытного хирурга:
- Предоперационное стентирование (эндопротез при ЭРХПГ или чрескожном чреспеченочном доступе) в случае проксимальной желчной обструкции помогает локализовать печеночный проток до операции.
- Если установлен чрескожный чреспеченочный дренаж, необходимо предусмотреть выполнение кожного разреза подальше от дренажа. Это позволит оставить дренаж для последующей холангиографии. При холедохоеюностомии «конец в бок», отверстие в тощей кишке должно быть очень небольшим, поскольку его размер всегда оказывается больше, чем ожидалось. Результаты бактериологического исследования желчи взятой во время операции, позволят в случае возникновения инфекционных осложнений провести адекватную антибиотикотерапию.

- Рекомендуем следующую статью "Холедоходуоденостомия: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020