Эта операция была впервые выполнена Riedel в 1888 году по поводу вколоченного камня в общем желчном протоке. Основной принцип операции состоит в наложении анастомоза «бок в бок», позволяющего желчи свободно оттекать из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку.

а) Преимущества перед холедохоеюностомией:
- Достигается более физиологичный сброс желчи
- Операция относительно быстрая и простая, с меньшим количеством анастомозов
- Облегчается доступ для дальнейших эндоскопических вмешательств

б) Показания. Расширение желчных путей:
- Доброкачественные дистальные стриктуры желчных путей в случаях, когда не может быть выполнена трансдуоденальная сфинктеропластика
- Стриктура дистального сегмента общего желчного протока в головке поджелудочной железы, если решено не выполнять резекцию, так как малигнизацию невозможно подтвердить при ревизии и открытой биопсии
- Нерезектабельный случай при злокачественной обтурации, когда двенадцатиперстная кишка легко смещается к расширенному желчному протоку
- Впервые выявленные или рецидивные камни общего желчного протока, когда эндоскопическое лечение не принесло успеха или недоступно
- Вколоченный камень в общем желчном протоке

в) Противопоказания:
- Суженный общий желчный проток (<8 мм)
- Активная дуоденальная язва
- Злокачественная опухоль, не позволяющая сопоставить двенадцатиперстную кишку с желчным протоком без натяжения

г) Предоперационное обследование и подготовка к операции:

1. Клинические:
- Сопутствующие симптомы обструкции выходного отдела желудка
- Язвы двенадцатиперстной кишки в анамнезе
- Коагулопатия или билиарный сепсис
- Признаки обезвоживания

2. Лабораторные:
- Уровень билирубина
- Параметры гемостаза
- Креатинин, электролиты

3. Лучевая диагностика:
- Ультразвуковое исследование для подтверждения места обструкции и определения диаметра общего желчного протока (минимальное обследование).
- Необходимость проведения других исследований определяется основным заболеванием

4. Подготовка:
- Адекватная гидратация
- Антибиотикопрофилактика

д) Что мы не должны делать. Предоперационное билиарное стентирование может привести к декомпрессии желчного протока, что затруднит наложение анастомоза. Это также увеличивает риск раневой инфекции. Если состояние пациента позволяет, и нет холангита, то стентирование перед операцией выполнять не следует.

е) Операция. Доступ. Правый подреберный или срединный разрез (см. статью на сайте «Положение пациента и доступ» и «Ретракторы и принципы экспозиции»).

1. Экспозиция и ревизия: введение ретрактора (Букуолтера). Ободочная кишка отводится вниз.

Выполняется маневр Кохера, как описано в главе «Резекция при раке желчного пузыря, включая хирургическое стадирование». Маневр Кохера позволяет повысить подвижность двенадцатиперстной кишки, необходимую для этой операции.

Выполняется холецистэктомия, как описано в статье на сайте «Лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия и холецистостомия».

2. Обнаружение общего желчного протока. Чтобы обнажить общий желчный проток, рассекается брюшина, покрывающая печеночно-двенадцатиперстную связку (А).

Место расположения общего желчного протока подтверждается «поисковой» иглой (Б).

На общий желчный проток накладываются швы-держалки из шелка 3-0 (В).

3. Вскрытие желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Выполняется 2-х сантиметровая холедохотомия. Дистальный край холедохотомии должен быть в непосредственной близости от верхнего края мобилизованной двенадцатиперстной кишки, так чтобы кишка свободно соприкасалась с местом разреза протока.

Затем выполняется продольная дуоденотомия. Протяженность дуоденотомии должна составлять примерно 70 % от длины холедохотомии.

4. Задняя стенка анастомоза. Формирование задней стенки анастомоза выполняется отдельными швами из рассасывающейся нити 3-0 с внутрипросветными узлами. Не нужно накладывать слишком много швов; обычно достаточно 12, при этом анастомоз можно рассматривать, как часовой циферблат.

Первый шов нужно наложить на 6 часах (А). Потягивание за этот шов улучшает экспозицию для последующих швов задней стенки.

Следующие три шва накладываются на 3 часах, и еще три - на 9 часах. Сначала накладываются все швы, а потом завязываются узлы (Б).

Швы-держалки из шелка удаляются. Швы анастомоза завязываются, и все, кроме угловых, срезаются (В).

5. Передняя стенка анастомоза. Потягивание за угловые швы позволяет ввернуть углы анастомоза. После этого угловые швы можно срезать.

Швы накладываются снаружи внутрь (А).

До наложения последнего шва остальные швы не завязываются (Б).

Энтеротомия должна быть короче, чем холедохотомия, так как тонкая кишка при наложении анастомоза всегда растягивается. Это может привести к несоответствию разрезов (В).

Не стентируйте анастомоз.

[Вариант редактора: более легкий вариант этого анастомоза состоит в наложении двух рассасывающихся швов (3-0 винил) на 6 часах (Г). Эти два шва непрерывно проводятся через обе стенки от 6 к 12 часам (Д), где нити завязываются (Е).]

ж) Послеоперационные исследования:
- Билирубин и щелочная фосфатаза

з) Местные послеоперационные осложнения:

1. Ближайшие:
- Раневая инфекция; ее частота увеличивается, если желчный проток был стентирован.
- Желчеистечение: обильное отделяемое по дренажу с высоким содержанием билирубина возникает редко и обычно связано с техническими трудностями. Приоритетной лечебной тактикой является формирование свища с контролем свободного сброса желчи в кишечник. Выполняется КТ-сканирование и фистулография через дренаж. Если нет обструкции ниже, большинство свищей заживает спонтанно.

2. Среднесрочные:
- Рецидивирующий холангит; боли в правом верхнем квадранте, желтуха и признаки сепсиса. Это осложнение чаще всего является следствием стриктуры анастомоза, но может быть результатом синдрома «слепого мешка», гепато- или холедохолитиаза, а также заболевания верхних отделов желчного дерева. Место обструкции определяется при КТ-сканировании. Для уточнения анатомии желчного дерева перед эндоскопическим устранением некоторых причин холангита выполняется ЭРХПГ.
- Стриктура анастомоза. Обычным проявлением является холангит, но может наблюдаться и прогрессирующая желтуха. Возникает чаще, если протяженность холедохотомии превышает 2 см. Стриктура может возникать и вследствие эндоскопической баллонной дилятации. Может потребоваться перевод холедоходуоденостомии в анастомоз с тощей кишкой по Ру.
- Синдром «слепого мешка»: проявляется болью, холангитом, желтухой, реже - панкреатитом через месяцы или годы после операции. Диагноз ставится при ЭРХПГ, когда обнаруживается, что слепой конец общего желчного протока полон остатков пищи или камней. Первоначальное лечение должно быть эндоскопическим.
- Холангиокарцинома: обычно развивается у пациентов с длительным анамнезом повторных эпизодов холангита через 10-20 лет после операции. Ранние симптомы неспецифичны — боль, потеря веса и холестаз. Обычно возникает холангит. Обследование при подозрении на холангиокарциному детально описано в других источниках.

и) Советы опытного хирурга:
- Первоначальный диаметр соустья обычно уменьшается на 50%, поэтому длина холедохотомии должна составлять не менее 2 см.
- Располагайте холедохотомию и энтеротомию так, чтобы натяжение в зоне анастомоза было минимальным.
- Для предотвращения натяжения тканей в зоне анастомоза следует выполнить обширный маневр Кохера.

- Рекомендуем следующую статью "Реконструкция после повреждения желчных протоков: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020