Билиодигестивный анастомоз без внутреннего стентирования: показания, противопоказания, этапы

Описывается техника восстановления непрерывности между внепеченочными желчными протоками и кишечным трактом. Даже при минимальной диссекции паренхимы печени можно встретить множество желчных просветов. Все открывшиеся протоки нужно либо анастомозировать, либо перевязать нерассасывающейся нитью.

а) Показания:
- Наложение билиодигистивного сосустья после резекции желчного протока или комбинированной резекции печени и желчных путей при злокачественном новообразовании, вовлекающим общий печеночный проток - обычно холанги-окарциномы ворот печени или рака желчного пузыря
- Паллиативное дренирование при проксимальной обструкции желчных путей местно распространенной опухолью
- Обеспечение длительного дренирования желчи при наличии доброкачественной стриктуры/травмы общего печеночного протока - часто после множественных предшествующих попыток восстановления

б) Противопоказания:
- Планового паллиативного билиоэнтерального шунтирования при злокачественной опухоли лучше избегать в условиях распространенного метастатического процесса, тяжелых заболеваниях печени или обструкции воротной вены.
- Портальная гипертензия у пациентов с доброкачественными стриктурами является смертельным сочетанием, и пытаться оперировать при этом, как правило, не следует.

в) Операция. Общие принципы («конец в бок»). Показана общая техника наложения внутрипеченочных (и проксимальных внепеченочных) билиодигестивных анастомозов. Эта техника весьма удобна в случаях, когда доступ к желчному протоку ограничен. В таких ситуациях обычно невозможно использовать доступы, которые подходят для прямых дистальных анастомозов желчного протока. Например, можно соблазниться наложением всего заднего ряда швов в качестве первого этапа, как это можно сделать при дистальном анастомозе желчного протока, и обнаружить, что теперь наложение переднего ряда выполнить чрезвычайно трудно, если не невозможно, вследствие ограниченного пространства.

Описанная техника позволяет точно накладывать швы под прямым обзором, до того, как сопоставление кишки и желчного протока затруднит доступ. Во всех случаях, анастомоз выполняется с расположенной позади ободочной кишки 70-сантиметровой Y-образной петлей тощей кишки по Ру. Следует использовать рассасывающийся шовный материал (3-0 или 4-0 Vicryl или PDS).

1. Обнаружение пересеченных желчных протоков. После достижения адекватной экспозиции протока через брыжейку поперечно-ободочной кишки без натяжения проводится петля тощей кишки. Необходимо, чтобы хирург обнаружил все открывшиеся просветы желчных протоков для включения их в анастомоз (см. ниже). Неудача в обеспечении адекватного дренирования всех протоков часто приводит к серьезным послеоперационным осложнениям, таким как постоянное желчеистечение или подпеченочный абсцесс, образование желчного свища, атрофия доли, холангит или абсцесс печени.

Для точного наложения швов петля тощей кишки временно фиксируется швом-держалкой на некотором расстоянии от желчного протока.

2. Наложение передних швов. Следуя слева направо, на желчный проток накладывается передний ряд швов (изнутри наружу) (А).

Нити последовательно захватываются зажимами, иглы сохраняются. Чтобы можно было легко отыскать нити, необходимо разложить их по порядку (Б).

3. Наложение задних швов. После наложения переднего ряда швов на желчный проток накладывается задний ряд.

Следуя слева направо, накладываются швы на всю толщину от кишки (изнутри наружу) к задней стенке желчного протока (снаружи внутрь) (Б).

Швы сейчас не завязываются, они последовательно захватываются зажимами, а иглы обрезаются. И вновь, важно укладывать нити по порядку.

Билиодигестивный анастомоз без внутреннего стентирования

4. Сопоставление задней стенки анастомоза. Затем петля тощей кишки поднимается кверху вдоль заднего ряда швов, пока задняя стенка кишки и протока не сопоставятся.

После этого задние швы завязываются, и нити обрезаются.

Билиодигестивный анастомоз без внутреннего стентирования

5. Завершение передней стенки анастомоза. Ранее наложенные на переднюю стенку желчного протока швы теперь используются для завершения анастомоза.

Следуя слева направо, иглы последовательно проводятся через переднюю стенку тощей кишки (снаружи внутрь).

В этот момент швы не завязываются, они последовательно захватываются зажимами, а иглы обрезаются.

Билиодигестивный анастомоз без внутреннего стентирования

6. Завязывание передних швов. На этом этапе, завязыванием швов слева направо, завершается передний ряд (А). Показан завершенный анастомоз (Б).

Билиодигестивный анастомоз без внутреннего стентирования

г) Анастомоз с несколькими протоками («конец в бок»). Резекция желчных протоков над бифуркацией часто приводит к образованию нескольких отдельных просветов протоков, каждый из которых должен быть включен в анастомоз. Несоблюдение этого условия часто приводит к опасным для жизни осложнениям, как указано выше. Если возможно, два или более разобщенных просвета протоков нужно сблизить швами и рассматривать при анастомозировании как единый проток. Если это невозможно, для одновременного наложения нескольких анастомозов нужно использовать общую технику. Путем наложения сначала всего переднего ряда швов на все вскрыты протоки, а затем заднего ряда, разделенные просветы обрабатываются, как один. Петля тощей кишки, фиксированная после полного формирования первого анастомоза, обычно служит помехой наложению второго соустья.

1. Один анастомоз с несколькими протоками. Идентификация всех просветов. Нужно обнаружить все вскрытые протоки.

Билиодигестивный анастомоз без внутреннего стентирования

2. Анастомоз при одном разрезе тощей кишки. Протоки, которые не имеют общую стенку, сопоставляются двумя или тремя отдельными швами. Совокупность вскрывшихся протоков можно рассматривать как единый просвет и анастомозировать с одним отверстием в тощей кишке. Анастомоз выполняется с использованием обычной техники.

Билиодигестивный анастомоз без внутреннего стентирования

3. Несколько одновременных анастомозов с отдельными протоками. Если хирург обнаружил, что просветы протоков расположены слишком далеко друг от друга, чтобы создать единый анастомоз, потребуется несколько одновременных анастомозов с использованием той же техники, которая описана в разделах этой главы «Операции», «Общая техника («конец в бок»)». Следуя слева направо, на все вскрывшиеся просветы желчных протоков накладывается передний ряд швов (изнутри наружу). Нити последовательно захватываются зажимами, иглы сохраняются с расположением нитей по порядку, чтобы их можно было легко отыскать (А).

Затем тощекишечная петля подтягивается кверху вдоль заднего ряда швов, до тех пор, пока задняя стенка кишки и желчных протоков не сопоставятся.

Нужно убедиться, что все разрезы в тощей кишке правильно выровнены с соответствующими просветами протоков. После этого задние швы завязываются, и нити обрезаются (Б).

Ранее наложенные на переднюю стенку желчных протоков швы используются теперь для завершения анастомозов, как описано в разделах этой главы «Операции», «Общая техника («конец в бок»)». При этом необходимо удостовериться в том, что швы на протоках правильно сопоставлены с соответствующими отверстиями в тощей кишке (В).

Билиодигестивный анастомоз без внутреннего стентирования

д) Внутрипеченочный анастомоз «бок в бок». Внутрипеченочные билиодигестивные анастомозы «бок в бок» обычно накладываются для паллиативного отведения желчи у пациентов с нерезектабельным раком, чаще всего с холангиокарциномой ворот или раком желчного пузыря; они гораздо реже используются в случаях доброкачественных стриктур/повреждений желчных протоков. Наиболее частым подходом является использование протока сегмента 3 или правого переднего сегментарного протока. Описана техника для экспозиции протока сегмента 5 у основания ложа желчного пузыря, однако она трудна и используется редко. Техника анастомозирования идентична описанной выше, в разделах этой главы «Операции», «Общая техника («конец в бок»)». При этом есть несколько общих моментов, которые необходимо подчеркнуть:

- У пациентов с распространенным раком правая и левая половины протоковой системы часто изолированы. Декомпрессия только правой или только левой стороны приведет к нормализации сывороточного билирубина в том случае, если адекватно дренированы хотя бы 30% функционирующей паренхимы печени.

- Соустье с долей, в которой воротная вена окклюзирована или имеется выраженная атрофия, обречено на неудачу и не должо накладываться.

- Если правая и левая протоковая система изолированы, контралатеральная сторона не будет дренироваться адекватно. У пациентов с распространенным раком это приемлемо при условии, что контралатеральное желчное дерево не обсеменено (например, до инструментальных манипуляций). В этом случае можно установить внутренний стент слева направо (или справа налево), выполнив декомпрессию контралатеральной системы путем обходного анастомоза; в противном случае, пациенту потребуется постоянный наружный желчный дренаж.

- Дренирование при доброкачественных стриктурах, в отличие от паллиативного дренирования при злокачественных заболеваниях, требует расширенного доступа к воротам печени для обеспечения полной декомпрессии желчных путей.

е) Советы опытного хирурга:

- Когда встречается множество протоков, особенно важно найти открытые протоки хвостатой доли. Если их оставить без анастомозов с кишечником, то может возникнуть хронический свищ.

- Если обнаружен небольшой открытый желчный проток, который не подходит для анастомоза, его лучше лигировать нерассасывающейся нитью.

- Рекомендуем следующую статью "Доступ через круглую связку и другие доступы к внутрипеченочным протокам: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.