Истинные опухоли средней части общего желчного протока (ОЖП) очень редки. Большинство пациентов с обструкцией средней части ОЖП следует рассматривать как имеющих рак желчного пузыря, пока не будет доказано иного. Резекции средней части протока обычно выполняются по поводу редких холангиокарцином или у пациентов с ранним раком желчного пузыря и опухолью у места впадения пузырного протока.

а) Показания:
- Стриктура желчного протока без подтвержденной малигнизации
- Предполагаемое доброкачественное заболевание
- Подтвержденное злокачественное заболевание, ограниченное средней частью ОЖП у пациентов, не подходящих для более обширной резекции (панкреатодуоденальной резекции или резекции печени)

б) Противопоказания:
- Злокачественная опухоль, охватывающая место слияния печеночных протоков (холангиокарцинома ворот печени)
- Прорастание опухоли в сосуды, включая основной ствол воротной вены или собственную печеночную артерию
- Двустороннее вовлечение печеночных артерий и/или ветвей воротной вены

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:

1. Анамнез. Употребление алкоголя, холелитиаз, холедохолитиаз, первичный склерозирующий холангит/язвенный колит, кисты ОЖП, болезнь Кароли, рецидивирующий пиогенный холангиогепатит, паразиты желчных путей, воздействие химических канцерогенов.

2. Клиническое обследование. Желтуха (у 90-98 % пациентов), потеря веса (51 %), боли в животе (45 %), лихорадка (20 %)

3. Лабораторные исследования. Щелочная фосфатаза, гамма-глютамил транспептидаза, АЛТ, ACT, показатели гемостаза Оценка внутри- или внепеченочной желчной обструкции, наличия желчных камней, распространенности опухоли, прорастания сосудов.

4. КТ-сканирование, КТ-ангиография или МРТ. Выявление метастазов, определение взаимоотношений опухолевой массы (если можно определить) и печени, оценка атрофии или компенсаторной гипертрофии долей, артериальная анатомия печени.

5. Чрескожная чреспеченочная холангиография/ЭРХПГ/МРХПГ. Определение проксимального распространения опухоли, числа опухолей (в 10 % случаев имеются множественные опухоли).

6. Цитология. Исследование отделяемого из чрескожного катетера (позитивные данные в 47 % случаев), тонкоигольная аспирационная биопсия (чувствительность 77 %), эндоскопическая транспапиллярная биопсия, щеточная биопсия при ЭРХПГ.

г) Операция:

1. Экспозиция и ревизия. Брюшная полость вскрывается двусторонним подреберным разрезом. Ретракция создается фиксированными ретракторами с широкими пластинами, поднимающими реберный край. Для отведения сегмента 4 можно ввести сверху мягкий (изгибаемый) ретрактор. Круглая связка пересекается, серповидная связка отделяется от передней брюшной стенки. Подтягивание круглой связки кверху обеспечивает дополнительную экспозицию нижней поверхности печени. Если между сегментом 4 и левым латеральным бисегментом присутствует мостик паренхимы печени, он пересекается электрокаутером; в этих тканях, редко содержащих большие сосуды, кровотечение легко останавливается.

Этот маневр обнажает пупочную фиссуру для последующих этапов операции.

2. Дистальное пересечение ОЖП. Если желчный пузырь не удален, то он отделяется от печеночного ложа. Проксимальная часть ОЖП, правый и левый печеночные протоки расширены выше стриктуры, кроме случаев, когда было выполнено стентирование стриктуры для отведения желчи. Дистальная часть ОЖП выделяется и пересекается на начальном этапе диссекции над верхним краем поджелудочной железы. Выполняется срочное гистологическое исследование краев резекции. Дистальная культя ОЖП восьмиобразно перевязывается нитью 4-0 PDS на игле SH.

3. Проксимальное пересечение ОЖП. Для подтверждения резектабельности ОЖП, желчный пузырь и лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки отводятся кверху в едином блоке, обнажая сосуды ворот печени. Диссекция продолжается между опухолью спереди и печеночной артерией сзади. После пересечения изгиба брюшины у основания сегмента 4, для обнажения внепеченочного сегмента левого печеночного протока открывается пупочная фиссура (А).

При левостороннем расширении экспозиции может встретиться ветвь воротной вены или печеночной артерии к сегменту 4, которые нужно сохранить. Такая экспозиция позволяет поднять основание сегмента 4; при этом гибкий клинок, отводящий квадратную долю, можно переместить. Проксимальное пересечение выполняется у места слияния правого и левого печеночных протоков, и препарат маркируется для обозначения его сторон. Еще один край резекции отправляется на срочное гистологическое исследование. Проксимальное пересечение может быть продлено на левый печеночный проток острым путем с помощью ножниц Потта (Б).

Если проксимальный сегмент желчного протока расширен, то продление разреза на левый печеночный проток может не потребоваться.

4. Реконструкция по Hepp-Couinaud. Соединение между желчными путями и кишечником восстанавливается позадиободочной гепатикоеюностомией «бок в бок» с формированием Y-образной петли кишки по Ру однорядными узловыми швами рассасывающейся нитью (5-0 PDS, авторы предпочитают иглу shRVI). При этом в анастомоз захватывается внепеченочная часть левого печеночного протока с созданием широкой гепатикоеюностомии «бок в бок», как было впервые описано Нерр и Couinaud. Подготавливается 70-см Y-образная петля по Ру, которая проводится через брыжейку поперечно-ободочной кишки правее средней толстокишечной артерии; прошитый аппаратом конец не требует перитонизации. Левый проток и тощая кишка рассекаются продольно для создания анастомоза шириной 2 см. Передний ряд рассасывающихся нитей 5-0 проводится через стенку желчного протока; иглы не срезаются (А).

Направитель нитей Gabbay-Fisher (Genzyme Со., Fall River, МА) упорядочивает свободные концы нитей, облегчая манипуляции с ними; каждый направитель удерживает до 16 нитей. Осторожное натягивание нитей кверху позволяет увидеть задний край разреза протока. Между задними краями разрезов протока и тощей кишки отдельными швами из рассасывающихся нитей 5-0 накладывается прецизионный анастомоз «слизистая к слизистой». Задние швы завязываются узлами внутрь (Б). Затем передние швы-держалки прошиваются через тощую кишку, завершая переднюю стенку анастомоза. Они завязываются узлами наружу (В). Внутреннее стентирование не требуется. У анастомоза оставляется дренаж, который выводится из брюшной полости в правом верхнем квадранте и подключается к аспиратору.

д) Местные послеоперационные осложнения:
1. Ближайшие:
- Желчеистечение
2. Отдаленные:
- Холангит (редко)

е) Советы опытного хирурга:
- Дооперационный дренаж желчных путей, проведенный через опухоль, может облегчить диссекцию в области ворот печени и наложение билиодигестивного анастомоза, но не уменьшает число послеоперационных осложнений и продолжительность госпитализации. Дренаж показан только у пациентов с сепсисом и холангитом.
- Если между сегментом 4 и левым латеральным бисегментом имеется мостик паренхимы печени, он пересекается электрокаутером.
- Края протока должны посылаться на интраоперационное гистологическое исследование.
- Направитель нитей Gabbay-Fisher упорядочивает и предохраняет от запутывания свободные концы нитей, облегчая манипуляции с ними; каждый направитель удерживает до 16 нитей.
- Внутреннее стентирование не требуется.
- Преимущество резекции и реконструкции по Hepp-Couinaud (широкий анастомоз «слизистая к слизистой», распространяющийся на левый печеночный проток) перед анастомозом «конец в бок» состоит в более низкой частоте стриктур.

- Рекомендуем следующую статью "Билиодигестивный анастомоз без внутреннего стентирования: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020