а) Показания:
- Остановка острого кровотечения из варикозных узлов пищевода, неподдающегося консервативному и малоинвазивному лечению, то есть фармакотерапии, тампонаде баллоном, эндоскопической склеротерапии у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией
- Остановка кровотечения из варикозных узлов желудка и кишечника
- Предотвращение рецидивного варикозного кровотечения после первичной остановки
- Осложненный синдром Бадда-Киари

б) Противопоказания:
- Тромбоз воротной вены, даже при ее реканализации (кавернозная трансформация)
- Тромбоз нижней полой вены
- Распространенные спайки после предыдущих операций в правом верхнем квадранте брюшной полости (относительное противопоказание)
- Тяжелые сопутствующие заболевания (например, митральная регургитация, выраженный аортальный стеноз и т.п.)

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:
1. Анамнез. Употребление алкоголя и симптомы абстиненции, гепатит и гепатотоксические медицинские препараты.
2. Клиническое обследование. Варикозное кровотечение, асцит, гиперспленизм, печеночная энцефалопатия, желтуха, состояние питания, признаки портальной гипертензии (например, «голова медузы»).
3. Лабораторные исследования. АЛТ, ACT, билирубин, щелочная фосфатаза, альбумин, профиль гемостаза (протромбиновое время, МНО, тромбоциты), опухолевые маркеры и серология (например, гепатит) по показаниям. Электролитный и кислотно-щелочной профиль.
4. УЗИ с цветовой допплерографией и висцеральная ангиография. Оценка проходимости селезеночно-воротного сегмента и нижней полой вены.
5. Определение критериев Чайлда-Пью.

г) Операция. Положение пациента, доступ и мобилизация. Сначала пациент укладывается на операционный стол в положение лежа на спине. Назогастральный зонд вводится, только если требуется растяжение желудка. Исключая случаи активного кровотечения, ни окситоцин, ни октреотид не следует вводить ни в до-, ни в послеоперационном периоде. Операцию можно выполнить с минимальной кровопотерей и почти всегда без гемотрансфузии. Затем пациент укладывается в положение на левом боку с поворотом на 30 градусов, удерживаемое с помощью туго свернутой простыни, которая подкладывается справа от позвоночника.

Операция проводится через правый поперечный разрез в верхней половине передней брюшной стенки. Точное расположение этого разреза зависит от размера печени, которая часто пальпируется ниже реберной дуги. Разрез проводится над краем печени и не всегда пересекает среднюю линию, затрагивая только небольшую часть мускулатуры латеральнее прямой мышцы.

Если в ходе выполнения разреза пересекается серповидная связка, то делать это следует осторожно, так как она может содержать крупные коллатеральные сосуды. Обычно выполняется перевязка серповидной связки с прошиванием.

1. Маневр Кохера и подготовка полой вены. Необходимо добиться оптимальной экспозиции правого верхнего квадранта с минимально возможной диссекцией. Ключевым ориентиром является отверстие Винслоу. Предпринимается ограниченный маневр Кохера с сохранением ориентации на отверстие Винслоу. Видимые венозные коллатерали, а также большие лимфатические сосуды перед пересечением следует перевязывать. Широко используется каутеризация. Маневр Кохера не должен быть широким, но достаточным для адекватной экспозиции подпеченочного сегмента нижней полой вены на протяжении 5 см и наложения сосудистого зажима с боковым захватом.

Обнаженный сегмент нижней полой вены должен включать ту часть, которая образует дорзальный край отверстия Винслоу. Цефалическая часть этого сегмента полой вены может лежать дорзальнее нижнего края хвостатой доли печени. Если необходимо, часть хвостатой доли можно иссечь электрокаутером.

2. Экспозиция воротной вены. При наложении сосудистого зажима очень важно проследить, чтобы нижняя полая вена была в достаточной степени обнажена с медиальной и латеральной сторон.

Для обеспечения надежного наложения зажима и выполнения анастомоза, обычно необходимо обнажить не менее половины окружности 4-5-сантиметрового сегмента нижней полой вены. После адекватной экспозиции нижней полой вены на рыхлую соединительную ткань у правой стенки вены накладывается один или два шва-держалки. Эти швы затем проводятся в боковую стенку брюшной полости для латерального отведения и оптимизации экспозиции.

Желчный пузырь отводится в направлении левого плеча пациента. Этот маневр обеспечивает поднятие и ротацию желчного пузыря и общего желчного протока вентрально и медиально. Затем выполняется диссекция печеночно-двенадцатиперстной связки кзади и латерально, на всю длину, помня о возможности повреждения протока, а также добавочной или аберрантной правой печеночной артерии. Чтобы облегчить экспозицию воротной вены, общий желчный проток нужно отвести в вентральном и медиальном направлении венозным ретрактором. Когда в поле зрения оказывается воротная вена, она захватывается русским зажимом и выделяется по окружности пластиковым аспиратором Yankauer. Затем воротная вена обводится сосудистой петлей, которая может помочь при кровотечении, так как обеспечивает надежное управление просветом воротной вены.

3. Анастомоз с полой веной. Для портокавального шунта используется сегмент усиленного снаружи политетрафторэтиленового (ПТФЭ) протеза диаметром 8-мм. Длина протеза составляет 3 см по переднему контуру и 1,5 см - по заднему. Срезы протеза ориентированы под прямым углом друг к другу, поскольку воротная вена проходит не параллельно нижней полой вене, а располагается под углом приблизительно в 60 градусов к ней.

Протез помещается в гепаринизированный физиологический раствор, после чего для удаления всех пузырьков воздуха создается отрицательное давление. На переднюю поверхность полой вены накладывается зажим Сатинского. После наложения этого зажима практически никогда не возникает выраженной гипотензии. Затем в полой вене необходимо создать такое окно, чтобы отток из протеза был адекватным; простого рассечения вены недостаточно. При обнажении вены, размер захваченной зажимом порции должен составлять примерно 4 мм в длину и 1-2 мм в ширину, что создаст условия для формирования адекватного отверстия в полой вене.

Протез накладывается на полую вену, так чтобы его срез позволил расположить его в цефалическом направлении. Анастомоз накладывается непрерывным швом, нитью Prolene 5-0. Этот анастомоз начинается с горизонтального матрацного шва, чтобы прошивание всегда велось «изнутри кнаружи» на вене и «снаружи внутрь» на протезе. Сначала формируется задняя стенка. Перед завязыванием узла нить проводится обратно, так чтобы узел завязывался поперек анастомоза.

4. Проверка анастомоза с полой веной. После завершения анастомоза и завязывания узла протез пережимается поперек прямоугольным зажимом, а боковой зажим снимается. Это позволяет проверить анастомоз; он не должен протекать, а кровотечение допустимо только из мест вкола иглы и только минимальное. На полую вену снова накладывается зажим Сатинс-кого, а прямоугольный зажим с трансплантата снимается. Затем протез обильно промывается гепаринизированным физиологическим раствором через ангиографический катетер 18 G.

5. Экспозиция воротной вены. Теперь формируется анастомоз с воротной веной. Общий желчный проток и добавочная печеночная артерия, если она имеется, отводятся вентрально и медиально, обнажая воротную вену. Воротный срез протеза располагается под углом 90° к нижней полой вене, как показано на рисунке.

6. Подготовка воротного анастомоза. Затем на воротную вену накладывается изогнутый вправо зажим с боковым захватом. Этот зажим не перекрывает воротный кровоток, однако он должен быть наложен достаточно надежно, чтобы предотвратить кровотечение после открытия просвета вены. Когда зажим Сатинского наложен, заднебоковая поверхность воротной вены рассекается скальпелем с лезвием №11. Затем разрез удлиняется в соответствии с размером протеза ножницами Потта. В отличие от нижней полой вены, в воротной вене обычно не нужно вырезать окно. На вентральный край отверстия в воротной вене накладывается шов из Prolene 5-0 для ретракции, чтобы «открыть» отверстие в вене.

7. Воротный анастомоз. При такой экспозиции, задняя стенка воротной вены пришивается к протезу швом из Prolene 5-0. Анастомоз начинается с наложения горизонтального матрацного шва посередине задней стенки воротной вены. Затем все стежки этого анастомоза выполняются «изнутри наружу» на воротной вене и «снаружи внутрь» на протезе. Так как шов идет вокруг цефалического и каудального углов анастомоза, нить по задней стенке протаскивается крючком для нервов. Когда шов продолжается к середине передней стенки анастомоза, зажим на воротной вене ненадолго открывается, чтобы все сгустки были вымыты током крови. Снова через переднее отверстие анастомоза в протез обильно вводится гепаринизированный физиологический раствор.

8. Завершение анастомоза. Наложение анастомоза завершается обратным проведением одного из стежков, так чтобы узел можно было завязать поперек анастомоза. Сначала снимается зажим с полой вены, а затем - с воротной вены. Выше анастомоза в полой вене должна ощущаться вибрация.

д) Послеоперационные исследования:
- Послеоперационное наблюдение проводится в соответствующих стационарных условиях.
- Удалите назогастральный зонд, если он установлен, как можно раньше.
- Не следует допускать дегидратации. Низкий диурез на протяжении первых 24-48 часов предрасполагает к тромбозу шунта. Если диагностируется гиповоле-мия, рекомендуется регидратация физиологическим раствором и внутривенное введение маннитола.
- Печеночные пробы (включая сывороточную глютамаг-оксалоацетат-трансами-назу, СГОТ), параметры гемостаза и гемоглобин следует проверять на протяжении не менее 48 часов после операции.
- Ежедневная оценка клинических признаков печеночной недостаточности, таких как желтуха и энцефалопатия.
- Асцит можно контролировать ограничением жидкости и соли, а также разумным применением диуретиков.
- Чтобы убедиться в проходимости шунта и измерить градиент давления между воротной и нижней полой венами, на 3-6 день после операции нужно оценить его состояние с помощью трансфеморальной канюляции.

е) Осложнения:
- Внутрибрюшное кровотечение
- Рецидив желудочно-кишечного кровотечения вследствие тромбоза шунта
- Печеночная недостаточность
- Изменения сердечно-легочной динамики (повышение сердечного индекса)
- Асцит
- Портокавальная энцефалопатия
- Повреждение желчного протока
- Повреждение добавочной правой печеночной артерии
- Раневая инфекция
- Недостаточность шунта

ж) Резюме. Давление в воротной и нижней полой вене измеряется на раннем этапе операции, до пережатия сосудов. Эти показатели должны быть получены с помощью иглы 25 G и измерительной аппаратуры. Определяется портокавальный градиент. По завершении шунтирования, давление измеряется снова. При удовлетворительно наложенном шунте мы наблюдаем снижение воротного давления более чем на 10 мм рт. ст. и градиент между воротной и нижней полой веной менее 10 мм рт. ст.

Анастомоз между полой веной и протезом отмечается большими клипсами Hemoclip, накладываемыми на ткань у полой вены выше и ниже анастомоза. Эти клипсы позволят найти и канюлировать анастомоз нижней полой вены и протеза в ходе обычной послеоперационной оценки шунта.

После обильного промывания операционного поля, рана закрывается послойно нитью из Prolene #2. Чтобы минимизировать послеоперационное истечение асцитической жидкости, кожа сопоставляется непрерывным нейлоновым швом.

з) Советы опытного хирурга:
- Найдите отверстие Винслоу. Маневр Кохера должен быть ограниченным.
- Вырежьте окно в нижней полой вене.
- Начинайте каждый анастомоз с горизонтального матрацного шва.
- Перед наложением анастомоза «воротная вена - шунт» проверьте анастомоз «шунт - нижняя полая вена».
- Если имеется значительное кровотечение при удалении части хвостатой доли печени, в большинстве случаев оно может быть остановлено компрессией в этом месте в течение нескольких минут.
- Кровотечение из любого анастомоза обычно лучше всего останавливать, используя технику восьмерки.

- Рекомендуем следующую статью "Портокавальные шунты «бок в бок» и «конец в бок»: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2020