1. Доступ и мобилизация. После левосторонней поперечной лапаротомии с продлением по средней линии до мечевидного отростка вводится ретрактор Томпсона. Пересекаются обе прямые мышцы, и доступ в брюшную полость осуществляется слева от средней линии. Брюшную полость следует вскрывать осторожно, так как при портальной гипертензии сосуды брюшной стенки могут быть расширены.

2. Выделение селезенки. В условиях портальной гипертензии спленэктомия является наиболее сложным этапом операции. Чтобы получить доступ к коротким желудочным сосудам, сосуды вдоль большой кривизны желудка выделяются и пересекаются. Затем пересекаются задние сращения селезенки. После этого селезеночный изгиб ободочной кишки отводится книзу, и рассекаются сращения между селезенкой и ободочной кишкой (А).

Выделяются ворота селезенки и, насколько возможно, идентифицируются селезеночные артерия и вена. Структуры ворот пережимаются большими зажимами Келли, пересекаются и перевязываются с прошиванием. Удаление увеличенной селезенки приводит к увеличению пространства в левом верхнем квадранте живота и в большинстве случаев облегчает дальнейшие манипуляции на желудке и пищеводе (Б).

3. Деваскуляризация большой и малой кривизны желудка. Мобилизация желудка сходна с таковой при технике с сохранением селезенки, и была описана в предыдущих главах. Напомним вкратце, что выделяются верхние две трети желудка. Желудочные сосуды перевязываются рядом со стенкой желудка. В отличие от операций с сохранением селезенки, правые желудочные артерию и вену, а также левую желудочную вену необходимо сохранить. Важно, чтобы диссекция желудка велась вблизи от его стенки, позволяя сохранить сосуды, дренирующиеся в непарную вену.

4. Выделение дистального отдела пищевода. Выделяются нижние 12 см пищевода. Венозное сплетение на пищеводе пересекается. В ходе этого этапа также пересекается блуждающий нерв. Нужно выделить и перевязать все поперечные сосуды, идущие к пищеводу. Продольные сосуды, идущие параллельно пищеводу, следует сохранить, так они дренируются в систему непарной вены.

5. Пересечение пищевода. В хорошо кровоснабжаемой дистальной части желудка выполняется поперечный разрез. Через него вводится и продвигается к нижней части пищевода сшиватель для анастомоза «конец в конец» (ЕЕА). Вокруг сшивателя ЕЕА накладывается лигатура, и пищевод пересекается на 5 см выше пищеводно-желудочного перехода. После прошивания аппаратом ЕЕА, на его штоке должно находиться полное кольцо слизистой.

6. Пилоропластика. Как при первых двух операциях, выполняется внеслизистая пилоропластика по Микуличу. Мышцы привратника пересекаются вдоль, без вскрытия просвета желудка. Разрез закрывается отдельными поперечными швами (PDS 2-0).

7. Советы опытного хирурга:
- Сохраняйте кровоотток к системе непарной вены (левая желудочная вена).
- Деваскуляризацию желудка выполняйте после спленэктомии.
- Вводите сшивающий аппарат ЕЕА в дистальную, неишемизированную часть желудка.

- Рекомендуем следующую статью "Возможности хирургии поджелудочной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2020