Мезентерикокавальный шунт малого диаметра: показания, противопоказания, этапы

Мезентерикокавальный шунт накладывается с целью снижения давления в воротной системе путем вставки протеза между верхней брыжеечной веной и нижней полой веной. Операция была внедрена Drapanas в 70-е годы прошлого века, и ее сторонники подчеркивают, что шунт накладывается далеко от ворот печени. Сходный по физиологическому значению с портокавальным шунтом «бок в бок», мезенте-рико-кавальный шунт отводит весь воротный кровоток, если его диаметр превышает 12 мм, тогда как при диаметре в 8-10 мм сохраняется некоторый естественный кровоток.

а) Показания:
- Варикозное кровотечение, неподдающееся эндоскопическому лечению
- Пациенты с циррозом печени класса А и В по классификации Чайлда-Пью

б) Противопоказания:
- Тяжелое заболевание печени (цирроз печени класса С по классификации Чайлда-Пью)
- Тромбоз брыжеечной вены

в) Исследования:
1. Анамнез. Варикозное кровотечение. Отсутствие тяжелого заболевания печени.
2. Лабораторные исследования. Классификация по критериям Чайлда-Пью.
3. Исследование сосудов. Ультразвуковая допплерография.
Ангиография с регистрацией венозной фазы, если проходимость верхней брыжеечной вены под вопросом.

г) Подготовка:
1. Предпочтительна плановая операция
2. Стабилизация после острого кровотечения:
- Коррекция гемостаза
- Редукция асцита диуретиками
- Улучшение питания

д) Операция:

1. Доступ и мобилизация. Чтобы получить адекватную экспозицию, доступ в брюшную полость осуществляется через большой срединный или поперечный разрез. Устанавливается ретрактор (Томпсона, Omni-Tract), клинки которого обнажают корень брыжейки в среднем этаже брюшной полости. Натяжение поперечно-ободочной кишки кверху и кпереди от брыжейки обнажает нижний горизонтальный сегмент двенадцатиперстной кишки.

Брюшина рассекается полукругом от корня брыжейки поперечно-ободочной кишки до связки Трейтца. Здесь обнаруживаются только небольшие спайки, иногда с мелкими венами, требующими электрокоагуляции. Двенадцатиперстная кишка освобождается полностью.

Рассекается брюшина корня брыжейки, обнажая элементы лимфатической системы (обычно расширенные и гипертрофированные), которые окружают брыжеечные сосуды. Хроническая гипертензия в лимфатической системе вызывает фиброз, затрудняющий диссекцию. Необходимо лигировать все эти структуры, чтобы избежать послеоперационной лимфореи. Здесь также можно найти небольшие расширенные вены.

Выполняется полная диссекция передней и правой боковой стенки верхней брыжеечной вены. Все сосуды от крючковидного отростка поджелудочной железы (различные по длине, диаметру и распределению) тщательно выделяются и перевязываются. Диссекция продолжается в цефалическом направлении к шейке поджелудочной железы. Перевязывается средняя ободочная вена. Каудально диссекция продолжается до места слияния с подвздошно-ободочной ветвью (которую во многих случаях можно сохранить).

Иногда, на этом уровне подвздошно-ободочная артерия пересекает вену сверху; ее можно легко отвести, но, при необходимости, можно и перевязать. Важно полностью выделить брыжеечную вену на протяжении 4-5 см. Для удобства наложения сосудистого зажима вена должна быть выделена по всей окружности.

Мезентерикокавальный шунт малого диаметра

2. Подготовка нижней полой вены. После удаления рыхлой соединительной ткани, под почечными венами выделяется нижняя полая вена. Здесь можно встретить несколько небольших вен, которые необходимо перевязать. Выделять сосуд по всей окружности не требуется, так как вследствие большого диаметра и низкого кровяного давления на его переднюю стенку легко накладывается сосудистый зажим.

Мезентерикокавальный шунт малого диаметра

3. Рассечение полой вены. Для отведения двенадцатиперстной кишки (кверху), правой половины ободочной кишки (вбок) и тонкой кишки (книзу) вводится ретрактор. Необходимо обнаружить лимфатические узлы вокруг аорты, которые служат медиальной границей диссекции.

Для формирования овального отверстия в вене, накладывается зажим Сатинского, и ножницами Дебеки выполняется продольная венотомия протяженностью 12-14 мм.

Мезентерикокавальный шунт малого диаметра

4. Шов со стороны полой вены. 10-мм протез из политетрафторэтилена (ПТФЭ), усиленный кольцами, обрезается тангенциально для получения анастомотического отверстия размером 12-14 мм. Если было принято решение об установке более широкого протеза, то протяженность венотомии должна быть увеличена.

Протез пришивается непрерывным швом из сосудистого Prolene 5-0, начиная с каждого угла. Для минимизации неровностей внутри просвета сосуда шов накладывается снаружи. Рекомендуется выворачивающий шов.

После завершения шва протез заполняется гепаринизированным физиологическим раствором.

Мезентерикокавальный шунт малого диаметра

5. Подготовка и шов со стороны брыжеечной вены. На верхнюю брыжеечную вену накладывается зажим Сатинского, и в вене делается полукруглый разрез ножницами Потта. Этот разрез предполагает расположение протеза справа и слегка позади от вены. На каждый угол разреза накладывается шов из Prolene 5-0, и протез из ПТФЭ подводится к вене вплотную. Длину протеза нужно уменьшить в соответствии с расположением двенадцатиперстной кишки.

Мезентерикокавальный шунт малого диаметра

6. Завершение шва. Анастомоз накладывается непрерывным швом. Задний ряд накладывается из просвета, так чтобы после первого стежка игла оказалась вне просвета. После завершения задней стенки анастомоза игла выводится наружу и накладывается шов передней стенки. Рекомендуется выворачивающий шов.

Мезентерикокавальный шунт малого диаметра

7. Снятие зажимов. После завершения шва, в первую очередь снимается сосудистый зажим с нижней полой вены, после чего снимается зажим с брыжеечной вены. Обычно по линии шва наблюдается небольшое кровотечение. Оно останавливается самостоятельно при наложении обезвоженной целлюлозы и легкой компрессии.

8. Окончательное расположение. На рисунке показано окончательное расположение протеза. Двенадцатиперстная кишка укладывается поверх протеза, после чего над ним сшивается брюшина. Дренаж не оставляется, и брюшная стенка ушивается обычным образом.

Мезентерикокавальный шунт малого диаметра

е) Послеоперационные исследования:
1. Ежедневные лабораторные исследования
2. Исследование шунта перед выпиской
- Ультразвуковое исследование
- Ангиография при необходимости

ж) Местные послеоперационные осложнения:
1. Ранние:
- Печеночная недостаточность
- Тромбоз шунта
2. Поздние:
- Печеночная декомпенсация
- Энцефалопатия
- Тромбоз шунта

з) Советы опытного хирурга:
- Инъекция физиологического раствора вокруг сосуда после его идентификации позволяет разделить слои диссекции, облегчая рассечение.
- Выделение брыжеечной вены по окружности позволяет легче мобилизовать сосуд. Фиксированные сегменты стенки вены могут способствовать образованию небольших надрывов при пережатии зажимом и тракции сосуда.
- При наложении задней стенки брыжеечного анастомоза крайне важно удерживать протез близко к вене. Натяжение на протезе при наложении первых швов может вызвать надрывы вены и потерю прочности ее стенки.
- Если из шовной линии анастомоза наблюдается кровотечение, лучше всего подождать, пока оно не остановится самостоятельно. Наложение новых швов может оказаться ненадежным, поскольку стенка вены находится под натяжением и это может привести к увеличению размеров отверстия.

- Рекомендуем следующую статью "Портокавальный шунт с вставкой протеза 8-мм: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2020

Ваши замечания и вопросы: