Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода (операция Сугиуры): показания, противопоказания, этапы

Для улучшения эффекта простого пересечения пищевода по Уокеру, Sugiura с коллегами усовершенствовали эту технику, добавив обширную околопищеводную деваскуляризацию через брюшной и грудной доступ. Эта модифицированная операция известна, как операция Сугиуры. Будут описаны три различных доступа, включая операцию с сохранением селезенки, а также операцию только из абдоминального доступа (то есть, без торакотомии).

а) Показания:
- Кровоточащие или угрожающие кровотечением варикозные узлы пищевода и желудка
- Пищеводно-желудочный варикоз, устойчивый к эндоскопическому лечению
- Пациенты с циррозом печени классов А и В по классификации Чайлда-Пью

б) Противопоказания:
- Пациенты с циррозом печени класса С по классификации Чайлда-Пью

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:
1. Анамнез. Алкоголь, гепатит, недавнее переедание или избыточный прием жидкости.
2. Клиническое обследование. Рвота с кровью, мелена, энцефалопатия, асцит, желтуха, состояние питания, спленомегалия, склонность к кровотечению.
3. Лабораторные исследования. Общий анализ крови, билирубин, альбумин, АЛТ, ACT, протромбиновое время, аммиак, общие желчные кислоты, тест с индоцианином зеленым
4. Эндоскопия. Оценка пищеводного варикоза и воротной гипертензивной гастропатии, поиск мест кровотечения.
5. КТ-сканирование, УЗИ или МРТ. Оценка коллатеральных сосудов, воротного кровотока, асцита, выявление опухолей печени.
6. В экстренных случаях. Возмещение объема жидкости, установка зонда Сенгстейкена-Блейкмора, интратрахеальная интубация (по показаниям)

г) Послеоперационные исследования:
- Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии
- Клинический анализ крови, билирубин, альбумин, АЛТ, ACT и протромбиновое время на протяжении не менее 48 ч
- Ежедневная оценка клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения, печеночной недостаточности или пневмонии

д) Послеоперационные осложнения:
1. Ближайшие:
- Печеночная недостаточность
- Желудочно-кишечное кровотечение
- Несостоятельность анастомоза
- Плевральный выпот
- Асцит
- Тромбоз воротной вены
- Поддиафрагмальный абсцесс
- Подтекание панкреатического сока
2. Отдаленные:
- Стриктура пищевода
- Оставшиеся варикозные узлы

Операция 1: Торакоабдоминальный доступ со спленэктомией

Схема операции. Торакоабдоминальное пересечение пищевода: операция Сугиуры представляет собой трансторакоабдоминальное пересечение пищевода и включает околопищеводную деваскуляризацию, пересечение собственно пищевода, реанастомоз, спленэктомию и пилоропластику. Эти торакальные и абдоминальные операции выполняются в один или два этапа, в зависимости от степени хирургического риска. Наиболее важной и уникальной особенностью этой операции является широкая деваскуляризация от уровня левой легочной вены до верхней половины желудка, на 6-7 см вдоль малой кривизны ниже кардии.

Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода (операция Сугиуры)

1. Разрез и экспозиция грудного отдела пищевода. Выполняется стандартная левая боковая торакотомия с доступом через 7 межреберье. Нижнее средостение открывается у передней части нисходящей аорты.

Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода (операция Сугиуры)

2. Околопищеводная деваскуляризация. С помощью изогнутого зажима Келли, грудной отдел пищевода выделяется и берется на держалку в зоне наименьшего количества коллатеральных вен. В экстренных случаях поднятие держалки облегчает гемостаз внутри пищевода. Околопищеводная деваскуляризация выполняется при поднятом пищеводе. Вокруг пищевода находится много расширенных коллатеральных вен, образующих венозное сплетение. Они расположены параллельно блуждающим нервам и могут быть тесно связаны с пищеводом. Все шунтирующие вены необходимо полностью перевязать и пересечь, не повредив стволы блуждающих нервов и коллатеральные вены. Обычно приходится перевязывать около 30-50 шунтирующих вен. Протяженность деваскуляризации грудного отдела пищевода должна составлять около 12-18 см. Верхним краем деваскуляризации является нижняя легочная вена, нижним краем - граница предбрюшинной жировой ткани.

Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода (операция Сугиуры)

3. Пересечение пищевода 1. После завершения деваскуляризации пищевод дважды пережимается парой специальных зажимов нераздавливающего и несоскальзывающего типа, похожих на зажим Боталло («зажим Сугиуры»), Расстояние между двумя зажимами составляет примерно 4 см. Оба зажима соединяются посередине винтовой системой.

Пересечение пищевода производится на уровне диафрагмы. Передний мышечный слой рассекается скальпелем, и вокруг подслизистого слоя обводится лента.

Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода (операция Сугиуры)

4. Пересечение пищевода 2. Слизистый слой пищевода полностью пересекается, задний мышечный слой остается интактным (А-1). Задний мышечный слой сохраняется во избежание перекрута, стриктуры и несостоятельности. Пересеченные пищеводные варикозные узлы не перевязываются, потому что это может привести к послеоперационному стенозу. Задний слой слизистой сшивается нитью Vicryl 4-0 или 5-0 (А-2).

Передний слой слизистой также сшивается (А-3). Всего накладывается около 50-70 отдельных швов, рассеченные варикозные узлы также закрываются швами.

После завершения мышечного слоя нитью Ti-Cron 4-0, в желудке оставляется назогастральный зонд (А-4).

Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода (операция Сугиуры)
Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода (операция Сугиуры)

5. Разрез диафрагмы. После завершения пересечения пищевода, внимательно, избегая повреждения диафрагмального нерва и перикардиально-диафрагмальных сосудов, рассекается диафрагма.

После обнажения селезенки пересекается и лигируется левая треугольная связка печени.

Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода (операция Сугиуры)

6. Спленэктомия 1. Пересекаются селезеночно-диафрагмальная, селезеночно-почечная и селезеночноободочная связки, после чего селезенка полностью мобилизуется. Желудочно-селезеночная связка пересекается с перевязкой коротких желудочных сосудов. Диссекция продолжается в направлении ворот селезенки.

Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода (операция Сугиуры)

7. Спленэктомия 2. После пересечения связок и коротких желудочных сосудов, не обработанными остаются только главный ствол селезеночной артерии и селезеночная вена. Они дважды перевязываются. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить ткань поджелудочной железы, потому что даже маленький надрыв может вызвать истечение панкреатического сока.

Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода (операция Сугиуры)

8. Деваскуляризация около пищевода и желудка. Брюшной отдел пищевода и кардия деваскуляризируются от большой кривизны и позади желудка до пищевода. Ветви заднего блуждающего нерва при этой операции пересекаются, так как этот нерв проходит очень близко к желудку. Затем следует деваскуляризация малой кривизны желудка и брюшного отдела пищевода, после чего кардиоэзофагеальные ветви левых желудочных сосудов перевязываются и пересекаются. Длина деваскуляризации вдоль малой кривизны у кардиального отдела составляет около 7 см. Пищевод и кардия полностью мобилизуются и освобождаются от прилегающих структур. Поскольку желудочная ветвь блуждающего нерва пересечена, выполняется обычная пилоропластика.

Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода (операция Сугиуры)

9. Ушивание. В левое поддиафрагмальное пространство вводится дренаж, и диафрагма сшивается нитью Vicryl 2-0 (А-1).

Средостение ушивается нитью Ti-Cron 4-0 (А-2), грудная стенка ушивается после введения дренажа. Плотное ушивание средостения помогает предотвратить эмпиему плевральной полости при возникновении небольшой несостоятельности анастомоза.

Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода (операция Сугиуры)

ж) Советы опытного хирурга:

- В ходе деваскуляризации следует перевязывать каждую шунтирующую вену между расширенными околоПищеводными коллатеральными венами и стенкой пищевода. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить стволы блуждающих нервов и коллатеральные вены, которые могут играть важную роль в предотвращении рецидива варикоза. Хотя это не всегда практически достижимо, считается, что при этой операции необходимо сохранить коллатеральные каналы в средостении.

- Длительность устранения варикоза пищевода после нешунтирующей операции может зависеть от изменений портокавальных коллатералей, происходящих после операции. Считается, что сохраненные после операции Сугиуры околопищеводные и средостенные коллатерали работают как спонтанный шунт.

- Рекомендуем следующую статью "Полное разобщение воротной и непарной венозных систем с сохранением селезенки: этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2020

Ваши замечания и вопросы: