Дистальный спленоренальный шунт: показания, противопоказания, этапы

Дистальный спленоренальный шунт (ДСРШ) широко известен как шунт Уоррена; он был предложен в 1966 году W. Dean Warren, когда он работал в Майами. Его разработки в сотрудничестве с докторами Zeppa и Foman объединили экспертный опыт в деваскуляризации и декомпрессии варикозных узлов. Концепция избирательной декомпрессии желудочно-пищеводного сегмента для остановки кровотечения из варикозных узлов была объединена с идеей сохранения гипертензии в воротной вене для обеспечения портальной перфузии печени. Таким образом, принцип операции состоит в том, что шунт будет препятствовать варикозному кровотечению, а поддержание портальной перфузии сохранит функцию печени.

а) Показания:
- Варикозное кровотечение, устойчивое к лечению эндоскопическими и фармакологическими методами
- Пациенты с хорошо сохранившейся функцией печени (цирроз печени класса А и В по классификации Чайлда-Пью)

б) Противопоказания:
- Тяжелое заболевание печени
- Тромбоз селезеночной вены при отсутствии пригодных для шунтирования сосудов
- Упорный асцит

г) Относительные противопоказания:
- Прогрессирующее заболевание печени у пациентов, которым вероятно понадобится трансплантация печени в ближайшие 2-3 года
- Тонкая селезеночная вена, однако, вероятно, абсолютных противопоказаний, определяемых ее размером, не существует, так как вену можно вырезать лопаткообразно, чтобы наложить анастомоз большего диаметра

д) Исследования/Подготовка:
1. Сосредоточьте внимание на выявлении варикозных узлов, оценке сосудистой сети и основном заболевании печени.
2. Клиническая картина: рецидивирующее варикозное кровотечение, устойчивое или неподходящее для эндоскопического лечения.
3. Лабораторные исследования для классификации заболевания по критериям Чайлда-Пью.
4. Ультразвуковое исследование сосудов, однако, для обоснования окончательного решения о выполнении ДСРШ, желательно выполнение артериографии. Артериография верхнего брыжеечного и селезеночного сосудов с прослеживанием венозной фазы помогает уточнить анатомические особенности воротной системы и коллатералей. Так как у 20 % людей левая почечная вена имеет какие-либо особенности, этот сосуд должен быть обязательно визуализирован
5. Выбор времени операции и подготовка:
- ДСРШ не следует выполнять как экстренную операцию; состояние пациента должно быть стабилизировано, как и перед любой плановой операцией.
- Перед операцией нужно удалить асцит путем соответствующего назначения мочегонных средств с коррекцией солевого обмена.
- Следует оптимизировать питание.
- Необходимо добиться улучшения гемостатических показателей.
- В условиях ограничения поступления свободного натрия крайне важно поддержание адекватного обмена жидкости. Для минимизации риска послеоперационного асцита пациент должен быть «сухим».
- Следует провести предоперационную антибиотикопрофилактику.

е) Операция:

1. Положение пациента и доступ. Пациент располагается на столе, изогнутом под углом от 15° до 20° на уровне реберной дуги, с небольшим подъемом левой стороны. Это положение улучшает доступ в ретропанкреатическое пространство для диссекции селезеночной вены.

Выполняется двусторонний подреберный разрез, начинающийся с левой стороны и значительно продленный вбок. Для ретракции требуется фиксированная ретракционная система, поднимающая левую реберную дугу. Другие клинки ретрактора используются для улучшения экспозиции, как показано ниже.

На рисунках А-1 и А-2 показан разрез и область диссекции при ДСРШ.

Дистальный спленоренальный шунт

2. Мобилизация. На рисунке показана первоначальная экспозиция, при которой требуется мобилизация большой кривизны желудка от привратника до коротких желудочных сосудов. Желудочно-сальниковые сосуды следует перевязать и пересечь. Доступ улучшается пересечением селезеночно-ободочной связки и мобилизацией селезеночного изгиба ободочной кишки книзу. Эти два маневра являются также компонентами деваскуляризации, которая отделяет шунт с низким давлением от портальной венозной системы с высоким давлением. После выполнения этой мобилизации нижние ретракторы можно переместить на ободочную кишку, что улучшает экспозицию и доступ в ретропанкреатическое пространство. Желудок нужно отвести кверху.

Затем диссекция ведется вдоль нижнего края поджелудочной железы, который мобилизуется от верхней брыжеечной вены до ворот селезенки.

Дистальный спленоренальный шунт

3. Экспозиция и диссекция селезеночной вены. Вначале путем пальпации выявляется селезеночная вена. У пациентов с ожирением вену по задней поверхности поджелудочной железы можно не увидеть сразу, но ее всегда можно пропальпировать. Диссекция селезеночной вены начинается там, где ее лучше всего видно или где она лучше всего пальпируется. Задача состоит в мобилизации всей адвентициальной оболочки вдоль нижней и задней поверхности селезеночной вены, от верхней брыжеечной вены до ворот селезенки.

У одной половины пациентов нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену, у другой половины - в верхнюю брыжеечную вену. Она представляет собой удобный ориентир, так как это первая значительная вена, идущая снизу и встречающаяся при диссекции слева направо. Ее нужно перевязать и пересечь.

Далее выполняется диссекция позади места слияния селезеночной и верхней брыжеечной вены, как показано на рисунке. Сюда можно безопасно проникнуть пальцем или кончиком аспиратора. Если в ходе передней диссекции селезеночной вены начинается кровотечение, то его всегда можно остановить пальцевым прижатием сосудов.

Дистальный спленоренальный шунт

4. Диссекция панкреатических притоков селезеночной вены. Панкреатические притоки селезеночной вены всегда расположены на верхней и передней поверхности этого сосуда. Особенность диссекции этих небольших и хрупких притоков состоит в необходимости их полного выделения с каждой стороны. Эти структуры можно обойти маленьким зажимом, изогнутым под прямым углом, и перевязать со стороны селезеночной вены, клипировав их у поджелудочной железы. Это наиболее тонкая и сложная часть операции, которая требует значительного терпения. Она облегчается приемом, показанным на рисунке, то есть, полной мобилизацией заднего и нижнего краев селезеночной вены до начала пересечения панкреатических притоков.

Селезеночную вену нужно мобилизовать полностью для ее последующего перемещения вниз, к левой почечной вене. На этом этапе селезеночную вену пересекать не нужно.

Дистальный спленоренальный шунт

5. Экспозиция и диссекция левой почечной вены. Левая почечная вена пересекает аорту спереди, а верхнюю брыжеечную артерию сзади. Пальпация этих ориентиров помогает обнаружить почечную вену. Забрюшинное пространство открывается тупо, пока не будет обнаружена левая почечная вена, а затем диссекция ведется вдоль ее передней поверхности. В этом месте ткани следует перевязывать, так как они содержат большое количество лимфатических сосудов, лимфоистечение из которых может привести к хилезному асциту.

Почечная вена мобилизуется на значительном протяжении, так чтобы ее можно было удобно сместить кверху зажимом Сатинского для последующего анастомоза. Левую надпочечниковую вену нужно перевязать, поскольку она всегда впадает в почечную вену. Левую гонадную вену нужно оставить интактной, поскольку она часто служит важным путем оттока и помогает приспособиться к увеличению тока крови по почечной вене после открытия шунта.

Дистальный спленоренальный шунт

6. Подготовка селезеночной вены. После того, как левая почечная вена выделена и подготовлена к анастомозированию, селезеночная вена надежно перекрывается и пересекается у верхней брыжеечной вены. Опыт показал, что этот сосуд лучше всего перекрыть шелком и большой клипсой, накладываемой позади лигатуры. Это минимизирует вероятность венозного мезентериального тромбоза в данном месте.

Теперь селезеночную вену можно переместить вниз, как показано на рис. А-1, А-2; после уточнения взаимоотношения с левой почечной веной вена обрезается до удобной для наложения анастомоза длины. Задача состоит в том, чтобы селезеночная вена достигала почечной вены без какого-либо перегиба в месте своего выхода из поджелудочной железы.

Дистальный спленоренальный шунт

7. Анастомоз. Анастомоз накладывается непрерывным швом по задней стенке и отдельными швами по передней стенке. Этот метод наложения соустья позволяет минимизировать риск кисетной деформации анастомоза. Шовный материал выбирается по усмотрению хирурга. Мы используем Ethibond 5-0 для задней стенки и шелк 5-0 - для передней стенки. Это дает очень удовлетворительный результат с низкой частотой тромбозов.

Поскольку анастомоз выполняется в глубокой узкой ране, его наложение может вызвать затруднения, особенно у пациентов с ожирением. Разумное ограничение движений в глубине этой раны помогает завершить анастомоз. Зажим на левой почечной вене отводится ассистентом вперед из левого верхнего квадранта, а зажим на селезеночной вене может понадобиться для уменьшения натяжение в области анастомоза. Ключевым моментом на этом этапе является точное и стабильное расположение этих зажимов.

Дистальный спленоренальный шунт

8. Завершение анастомоза. По завершении анастомоза зажимы снимают, и поджелудочной железе позволяют опуститься вниз, к левой почечной вене. Небольшое кровотечение обычно останавливается некоторым количеством гемостатического материала Surgicel и легким тампонированием в течение несколько минут. Чтобы удостовериться в отсутствии перегиба или перекрута селезеночной вены, необходимо проверить положение этого анастомоза.

Деваскуляризация завершается. Левая желудочная вена выделяется, если возможно, либо у места ее слияния с селезеночной веной, либо у места слияния с воротной веной. Если ее можно клипировать в этом месте, то это следует сделать. Она также выделяется у верхнего края поджелудочной железы (показано на рисунке) и полностью пересекается в этом месте.

Завершение операции на этом этапе создает умеренную декомпрессию селезенки, дна желудка и дистального отдела пищевода, сохраняя портальную гипертензию и кровоток в верхней брыжеечной и воротной венозной системе.

Дистальный спленоренальный шунт

ж) Послеоперационные исследования:
- Печеночные пробы каждый второй день и электролиты ежедневно на протяжении 1 недели.
- Диета: с низким содержанием натрия (2 г/день) и жиров (30 г/день) на протяжении 6 недель. Последнее необходимо из-за нарушения лимфатической сети вокруг левой почечной вены, что может привести к хилезному асциту.
- Исследование шунта: прямая катетеризация шунта на 5-7 день, чтобы убедиться в его проходимости и отсутствии значительного градиента давления.

з) Местные послеоперационные осложнения:
1. Ранние:
- Печеночная декомпенсация
- Асцит
- Тромбоз шунта
- Контроль этих ситуаций основывается преимущественно на их профилактике. Тщательный отбор пациентов позволит выявить лиц с риском этих осложнений. Асцит минимизируется тщательной коррекцией водно-электролитного обмена до операции и диетическими ограничениями после операции. Тромбоз шунта развивается редко (в 1-4 % случаев), а его вероятность минимизируется, если точно следовать этапам операции, описанным выше.
2. Поздние:
- Прогрессирование заболевания печени. Этих пациентов нужно длительно наблюдать, особенно с целью оценки течения цирроза печени.
- Поздний тромбоз шунта встречается редко, но любой рецидив кровотечения требует проверки проходимости шунта, обычно путем катетеризации и измерения давления.

и) Советы опытного хирурга:
- Правильное расположение пациента помогает экспозиции в ходе операции.
- Экспозиция необходима - см. ЭТАП 2.
- Задняя поверхность селезеночной вены является безопасной плоскостью диссекции.
- Для облегчения смещения к левой почечной вене, селезеночная вена должна быть достаточно мобилизована.
- Левую почечную вену лучше всего идентифицировать пальпаторно, как описано выше, см. ЭТАП 5.

- Рекомендуем следующую статью "Мезентерикокавальный шунт малого диаметра: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.