а) Абсолютные противопоказания. Абсолютным противопоказанием является состояние, которое делает особое лечение или процедуру, такую как стоматологическая хирургия, абсолютно нецелесообразной.

1. Пациенты Р5 и Р6 по классификации ASA. См. блок ниже.

2. Химиотерапия при злокачественных новообразованиях. Потенциальные побочные эффекты, включающие иммуносупрессию и миелосупрессию, препятствуют любым видам дентальной имплантации во время активной фазы химиотерапии.

3. Лучевая терапия. Риск остеорадионекроза существует даже через шесть месяцев после облучения (Brasseur et al., 2006). Лечение с применением гипербарической оксигенации, по-видимому, не дает очевидной клинической пользы (Esposito et al., 2008).

4. Сердечно-сосудистые заболевания. Наиболее критичен риск при инфекционном эндокардите — опасной для жизни инфекции. Следующие сердечно-сосудистые заболевания ассоциированы с высоким риском развития эндокардита с неблагоприятным исходом и ставят под запрет любые операции дентальной имплантации.

• Протезированный сердечный клапан или протезный материал, используемый для поддержания сердечных клапанов в рабочем состоянии.

• Предшествующий инфекционный эндокардит.

• Врожденные пороки сердца:
- неоперабельный порок сердца, включающий паллиативные шунты и каналы;
- полностью корригированный врожденный порок сердца с протезным устройством, помещенным хирургическим путем или при помощи катетера, в течение первых шести месяцев после процедуры;
- корригированный порок сердца с остаточными дефектами в пораженной области, рядом с ней, в области крепления протеза и в области протезного устройства (тормозят его эндотелиализацию).

• Реципиенты трансплантации сердца, у которых развивается поражение сердечных клапанов.

5. Трансплантация. После трансплантации пациентам назначают иммуноподавляющие препараты, чтобы предотвратить отторжение организмом нового органа.

В связи с этим у пациентов может быть повышен риск инфекции, особенно в течение первых месяцев, когда дозы препаратов выше из-за высокого риска отторжения. Операцию по дентальной имплантации необходимо отложить, а показания к имплантации обсудить позже с лечащими специалистами.

6. Диализные катетеры. Инфекция, ассоциированная с катетером, выступает одной из основных причин заболеваемости у пациентов на диализе, например у больных последней стадией почечной недостаточности. В связи с этим любую не жизненно важную операцию, потенциально способную вызвать бактериемию, необходимо отложить.

7. Внутривенное использование бисфосфонатов. Данные препараты назначают пациентам, страдающим раком молочной железы, множественными миеломами, при гиперкальциемии вследствие злокачественных новообразований и метастазах в кости при раке молочной железы, простаты, легких и других органов.

В настоящее время стоматологические имплантационные операции противопоказаны пациентам, получающим бисфосфонаты внутривенно, потому что они ассоциированы с началом вызванного бисфосфонатами остеонекроза челюстей. Распространенность этого осложнения у пациентов, получающих бисфосфонаты внутривенно, составляет 5-12% (Sanz and Naert, 2009).

Когда лечение бисфосфонатами начиналось до установки дентального имплантата, было выявлено, что клинические признаки вызванного бисфосфонатами остеонекроза челюстей могут проявиться более чем через год после операции по установке дентального имплантата (Lazarovici et al., 2010).

б) Относительные противопоказания. Относительными противопоказаниями являются состояния, которые делают то или иное лечение или процедуру несколько нецелесообразными, но не исключают совсем, если это не является абсолютно необходимым. Дентальная имплантация никогда не бывает абсолютно необходимой. Таким образом, относительные противопоказания как таковые в этой области могут не существовать. Однако для понимания читателя следует уточнить медицинский риск процедуры имплантации.

1. Пациенты типа Р3 и Р4 по классификации ASA. См. блок выше. Показание к дентальной имплантации необходимо обсудить с терапевтом в зависимости от уровня хирургического лечения (количество дентальных имплантатов, предимплантационная хирургия) и тяжести системного заболевания.

2. Сердечно-сосудистые заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания, не являющиеся абсолютным противопоказанием (см. выше), могут быть относительным противопоказанием, что необходимо обсудить с кардиологом.

3. Пероральные бисфосфонаты. Пероральные бисфосфонаты используют при лечении таких заболеваний, как остеопороз (вызванный постменопаузой и стероидами), а также болезнь Педжета. Распространенность вызванного бисфосфонатами остеонекроза челюстей у пациентов, получающих бисфосфонаты внутрь, составляет 0,01-0,04% (Sanz and Naert, 2009).

Установка имплантата может быть рассмотрена у пациентов, принимающих бисфосфонаты перорально (Madrid and Sanz, 2010). Однако не существует диагностических методов для выявления лиц с повышенным риском развития вызванного бисфосфонатами остеонекроза челюстей.

4. Диабет. Тяжелый диабет 1-го типа или неконтролируемый диабет 2-го типа — значимые относительные противопоказания, поскольку они приводят к затяжному заживлению из-за плохого периферического кровообращения.

5. Хроническое заболевание почек. Хроническая болезнь почек значительно изменяет процесс заживления, в связи с чем необходима консультация специалиста.

6. СПИД/ВИЧ. Клиницистам для руководства доступны ограниченные опубликованные научные данные относительно возможного повышенного риска процедуры имплантации, связанного с ВИЧ-статусом пациента. Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом вследствие вирусной инфекции (ВИЧ) или приема лекарств ранозаживляющая способность явно снижена, а реагирование иммунной системы неадекватно.

7. Пациенты с риском плохого заживления ран. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь создает кислотный рефлюкс, который может изменить pH полости рта и поставить под угрозу процесс заживления.

Плоский лишай, многоформная эритема и красная волчанка могут нарушить заживление мягких тканей. В этом случае фиксированный протез предпочтительнее съемного, поскольку позволяет избежать травмы мягких тканей.

Длительное применение высоких доз глюкокортикоидов подавляет иммунную систему, что может привести к тяжелым инфекциям после операции по имплантации зубов.

в) Пациенты группы риска во время хирургической процедуры. Для исключения нарушений свертывания крови и последствий применения лекарств, способных изменить процесс коагуляции (антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты), в течение 24 ч до операции необходимо проверить международное нормированное отношение.

У пациентов со стабильным международным нормированным отношением приемлемо учитывать результат, измеренный в течение 72 ч до процедуры (RPSGB/BMA, 2006; Агентство национальной безопасности пациентов, 2007). Нет необходимости прекращать непрерывную пероральную антикоагулянтную терапию при обычной хирургической имплантации при международном нормированном отношении <3,5 (Sanz and Naert, 2009). Однако пациентам, принимающим антикоагулянты, следует уделять особое внимание (рис. 1, блок 1).

Пациенты с артериальной гипертензией и эпилепсией нуждаются в протоколе снижения стресса (блок 2). Сделать хирургическую процедуру невозможной могут некоторые респираторные заболевания.

г) Основные положения:

• Решение о проведении операции у пациентов, имеющих медицинские противопоказания, должно быть принято в результате консенсуса между лечащими специалистами — стоматологами и врачами общей практики (или врачами соответствующих специальностей).

• Окончательное решение принимает стоматолог-хирург, а не врач общей практики.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Пациенты с риском отторжения зубного имплантата - кратко основы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.4.2023